Q01
Mensaje
Todas las plantillasHealthcare & Clinical
Envejecer en el hogar: Evaluación de las necesidades comunitarias de adultos de 60 años o más
Evalúa los desafíos de la vida diaria, la seguridad en el hogar, la coordinación de cuidados y las prioridades de apoyo entre los adultos mayores que viven en la comunidad, con el fin de orientar la planificación de programas y la asignación de recursos.
Preguntas de ejemplo
Una vista previa del contenido de la plantilla. Todas las preguntas son editables antes de publicar.
23 preguntas · ~10 min
Q02
Opción múltiple
¿Tiene usted 60 años de edad o más?
- Sí
- No
Q03
Lista desplegable
¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor el lugar donde vive actualmente?
- Casa unifamiliar
- Apartamento o condominio
- Casa móvil o prefabricada
- Comunidad de vida independiente para personas mayores
- Vida asistida o similar
- Otro
- Prefiero no responder
Q04
Opción múltiple
En los últimos 30 días, ¿cuáles de las siguientes tareas le ha resultado difícil realizar en casa? Seleccione todas las que correspondan.
- Subir escaleras
- Bañarse o ducharse
- Cocinar o preparar comidas
- Limpiar la casa o lavar la ropa
- Administrar medicamentos
- Hacer las compras del supermercado
- Transporte a las citas
- Usar la tecnología o el internet
- Ninguna de estas
Q05
Escala de opinión
¿Qué tan fácil o difícil le resulta programar y asistir a las citas médicas?
Escala: 1 – 7
Mín:Muy difícilMáx:Muy fácil
Q06
Opción múltiple
¿Quién le ayuda al menos una vez al mes? Seleccione todas las que correspondan.
- Cónyuge o pareja
- Hijo o hija adulto
- Otro familiar
- Vecino o amigo
- Cuidador domiciliario remunerado
- Voluntario comunitario
- Nadie
Q07
Ordenación
Clasifique las siguientes mejoras de la más útil a la menos útil para permanecer en su hogar.
- Ayuda con las tareas del hogar
- Servicios de transporte
- Entrega de comidas
- Herramientas para administrar los medicamentos
- Mejoras de seguridad en el hogar
- Actividades sociales o compañía
- Telesalud o visitas virtuales
Arrastre para ordenar
Q08
Texto largo
Según sus respuestas en esta encuesta, ¿hay algo más que le gustaría compartir sobre su situación o sus necesidades para envejecer en el hogar?
Q09
Lista desplegable
¿Cuál es su edad?
- 60–64
- 65–69
- 70–74
- 75–79
- 80–84
- 85+
- Prefiero no responder
Q10
Mensaje
Gracias por su tiempo y sus aportes. Sus respuestas se utilizarán para ayudar a mejorar los programas y apoyos para envejecer en el hogar en su comunidad. Si tiene preguntas sobre esta encuesta, comuníquese con [organization name/email].
Q11
Escala de opinión
¿Qué tan fácil o difícil le resulta vivir de forma independiente en su hogar hoy en día?
Escala: 1 – 7
Mín:Muy difícilMáx:Muy fácil
Q12
Opción múltiple
¿Qué modificaciones en el hogar o dispositivos de asistencia usa actualmente? Seleccione todas las que correspondan.
- Barras de apoyo o pasamanos
- Silla o banco para ducha
- Rampas o entrada sin escalones
- Silla salvaescaleras
- Botón o dispositivo de alerta médica
- Timbre o cámara inteligente
- Otro (especifique)
- Ninguno de estos
Q13
Escala de opinión
¿Qué tan fácil o difícil le resulta administrar sus medicamentos y recetas?
Escala: 1 – 7
Mín:Muy difícilMáx:Muy fácil
Q14
Escala de opinión
¿Qué tan asequibles son los servicios de apoyo o cuidado que recibe actualmente?
Escala: 1 – 7
Mín:Nada asequiblesMáx:Muy asequibles
Q15
Texto largo
En sus propias palabras, ¿qué tipo de apoyo le ayudaría más a seguir viviendo en su hogar?
Q16
Entrevista con IA
Gracias por compartir sus experiencias. Me gustaría hacerle un par de preguntas de seguimiento para comprender mejor sus necesidades para envejecer en el hogar. ¿Cuál es el mayor desafío que enfrenta en su vida diaria en casa?
Q17
Opción múltiple
¿Cómo describe su género?
- Mujer
- Hombre
- No binario
- Prefiero describirlo yo mismo/a
- Prefiero no responder
Q18
Escala de opinión
¿Qué tan fácil o difícil le resulta comunicarse con sus proveedores de atención médica (p. ej., hacer preguntas, entender instrucciones)?
Escala: 1 – 7
Mín:Muy difícilMáx:Muy fácil
Q19
Escala de opinión
¿Qué tan cómodo/a se siente usando un teléfono, tableta o computadora para tareas relacionadas con la salud (p. ej., programar citas, videoconsultas, acceder a resultados de exámenes)?
Escala: 1 – 7
Mín:Nada cómodo/aMáx:Muy cómodo/a
Q20
Lista desplegable
¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor el área donde vive?
- Urbana (centro de la ciudad)
- Suburbana
- Pueblo pequeño
- Rural
- Prefiero no responder
Q21
Opción múltiple
¿Vive usted solo/a actualmente?
- Sí
- No
- Prefiero no responder
Q22
Lista desplegable
¿Cuál es el nivel de educación más alto que ha completado?
- Menos que secundaria
- Secundaria o equivalente
- Algo de universidad o escuela técnica
- Título de asociado
- Licenciatura
- Título de posgrado o profesional
- Prefiero no responder
Q23
Opción múltiple
¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su situación laboral actual?
- Jubilado/a
- Trabajando a tiempo completo
- Trabajando a tiempo parcial
- Ama/o de casa o cuidador/a
- Incapaz de trabajar o con discapacidad de largo plazo
- Desempleado/a y buscando trabajo
- Prefiero no responder
Qué incluye
Seguimientos con IA
Preguntas adaptativas sobre las respuestas abiertas que sacan detalles que un formulario estático pasaría por alto.
Controles de atención
Protecciones integradas frente a respuestas apresuradas y participantes de baja calidad.
Textos redactados por IA
Redacción, orden y ramificaciones escritos por la IA, ajustados a su objetivo de investigación.
Informe automático
Los temas, las citas y un resumen en lenguaje claro se escriben solos en cuanto llegan las respuestas.
Cómo se compara
Revisamos las plantillas más parecidas de otras herramientas de encuestas. Esto es lo que hacen bien, y dónde esta plantilla va más lejos.
Por qué esta plantilla
- Purpose-built for adults 60+, opening with an eligibility screener and covering daily living difficulty, home modifications/assistive devices, medication management, and appointment access in one flow
- Includes a ranking question on which improvements would help most and an open-text question capturing in-their-own-words support needs, giving both quantifiable priorities and qualitative context
- Adds an adaptive AI follow-up interview after the core questions to probe deeper into individual circumstances that fixed-choice questions can't capture
- Closes with demographic and living-situation questions (age, gender, living alone, education, employment, area type) to support equity-focused program planning and resource allocation
Jotform
Home Care Support Worker Intake Form TemplateThis is a fielding-ready intake form, but it's built to onboard home care support workers, not to survey older adults about their own daily living challenges or care priorities. It sits in Jotform's home-care template category and uses standard static form fields. Useful for staffing/intake paperwork, but not a substitute for a community needs assessment of the 60+ population.
Qué hace bien
- Ready-to-use, easily customizable form built on Jotform's mature drag-and-drop builder
- Part of a broad home-care template library, suggesting familiarity with the care-services domain
- Likely supports common form add-ons like e-signatures and file uploads for intake documentation
Dónde se queda corta
- Designed for worker intake, not for capturing needs/priorities directly from older adults
- Static question set with no adaptive AI follow-up probing into individual circumstances
- No automated per-response quality scoring or auto-generated analytical report
Typeform
Online Community Needs Assessment Survey TemplateA general-purpose community needs assessment template that could be adapted for many populations, but it is not specifically structured around aging-in-place issues like home safety, care coordination, or medication management. It offers Typeform's polished conversational interface but appears to be a one-size-fits-all starting point rather than a domain-specific instrument. Teams would need to substantially rebuild it to match the depth of an aging-focused assessment.
Qué hace bien
- Typeform's signature conversational, one-question-at-a-time interface is easy for respondents to navigate
- Flexible template that can be adapted to many community populations
- Simple to launch quickly with minimal setup
Dónde se queda corta
- Generic community template, not tailored to older-adult daily living, home safety, or care coordination topics
- No adaptive AI follow-up questions to probe individual answers
- No built-in automated quality scoring or auto-generated report for program-planning use
Preguntas frecuentes
¿Qué preguntas incluye la plantilla «Envejecer en el hogar: Evaluación de las necesidades comunitarias de adultos de 60 años o más»?
La plantilla incluye 23 preguntas listas para usar, empezando por: «Bienvenido/a, y gracias por su interés en esta encuesta. Esta encuesta trata sobre su experiencia viviendo en casa y los…» · «¿Tiene usted 60 años de edad o más?» · «¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor el lugar donde vive actualmente?». El conjunto completo se muestra arriba y todas las preguntas son editables.
¿Cuánto se tarda en completar esta encuesta?
Los participantes suelen terminar las 23 preguntas en unos 10 minutos.
¿Puedo personalizar esta plantilla?
Sí: cada pregunta, cada opción de respuesta y el orden son editables antes de publicar. Puede añadir o quitar preguntas, o pedir al editor con IA que rehaga la encuesta en torno a su objetivo de investigación.
¿Esta plantilla es gratuita?
Sí. Ábrala en el editor y empiece a personalizarla ahora mismo: no necesita cuenta para probarla, y el plan gratuito cubre la publicación de su encuesta.
¿Listo para publicar?
Abra esta plantilla en el editor. Todo es suyo para cambiarlo antes de que lo vea el primer participante.
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