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Informe de Accidente Laboral e Incidente de Seguridad

Recopila los hechos de un accidente laboral o cuasi accidente — qué ocurrió, dónde, cuán grave fue y qué condiciones contribuyeron — para los responsables de seguridad y los equipos de EHS. Una entrevista de seguimiento con IA reconstruye la secuencia de los acontecimientos con las propias palabras del empleado e indaga en las causas raíz que una simple lista de verificación pasaría por alto.

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Preguntas de ejemplo

Una vista previa del contenido de la plantilla. Todas las preguntas son editables antes de publicar.

14 preguntas · ~7 min
Q01
Mensaje

Gracias por reportar esto. Los detalles que proporcione nos ayudan a comprender lo que sucedió y a evitar que vuelva a ocurrir. Sus respuestas son completamente confidenciales y anónimas. Esto debería tomar unos 5-6 minutos — por favor responda con la mayor precisión posible, incluso si algunas partes son difíciles de recordar.

Q02
FechaObligatoria

¿Cuándo ocurrió el incidente?

Q03
Texto cortoObligatoria

¿Dónde ocurrió exactamente (edificio, piso, puesto de trabajo, vehículo, etc.)?

Q04
Opción múltipleObligatoria

¿Cuál describe mejor el tipo de incidente?

  • Resbalón, tropiezo o caída
  • Golpe por o contra un objeto
  • Falla de equipo o maquinaria
  • Exposición a productos químicos o materiales peligrosos
  • Incidente vehicular o de transporte
  • Lesión por esfuerzo repetitivo o ergonómica
  • Cuasi accidente (no se produjo lesión ni daño)
  • Otro
Q05
Opción múltipleObligatoria

¿Cuál fue el resultado del incidente?

  • Lesión que requirió atención médica
  • Lesión que no requirió atención médica
  • Solo daños a la propiedad o al equipo
  • Sin lesión ni daño (cuasi accidente)
Q06
Escala de valoraciónObligatoria

¿Cuán grave fue este incidente en general?

Rango: 1 – 5
Mín:Leve - sin impacto duraderoMáx:Grave - crítico o potencialmente mortal
Q07
Texto largoObligatoria

Describa lo que sucedió, paso a paso: qué estaba haciendo justo antes, qué ocurrió durante el incidente y qué pasó inmediatamente después.

Q08
Opción múltiple

¿Cuáles de los siguientes cree que contribuyeron a este incidente? Seleccione todas las que correspondan.

  • Falla o mal funcionamiento del equipo
  • Capacitación inadecuada
  • Fatiga o carga de trabajo excesiva
  • Condiciones inseguras o peligrosas
  • Presión de tiempo
  • Fallo en la comunicación
  • Equipo de protección personal no utilizado o no disponible
  • Procedimientos poco claros o desactualizados
Q09
Entrevista con IA

Reconstruya la secuencia exacta de los acontecimientos previos, durante y posteriores al incidente, tomando como referencia cualquier factor contribuyente que el encuestado haya seleccionado (por ejemplo, fatiga, procedimientos poco claros, falta de EPP). Indague en la causa raíz en lugar de solo en el desencadenante inmediato: pregunte qué habría tenido que ser diferente para que esto no ocurriera y si se han producido antes cuasi accidentes similares. Si la descripción es vaga o minimiza la gravedad, pida con delicadeza detalles específicos sobre el momento, el lugar y quién más estuvo presente o afectado.

Q10
Matriz

Califique las siguientes condiciones en el momento del incidente:

5 filas × 4 columnas
  • Iluminación
  • Orden y limpieza / condiciones de las vías de paso
  • Estado y mantenimiento del equipo
  • Niveles de personal en ese momento
  • Nivel de ruido o distracción
Columnas: Bueno · Regular · Deficiente · No aplica
Q11
Opción múltipleObligatoria

¿A quién ha reportado este incidente hasta ahora?

  • Supervisor o gerente directo
  • Responsable de seguridad / equipo de EHS
  • Recursos humanos
  • Aún no lo he reportado a nadie
  • Otro
Q12
ConsentimientoObligatoria

Por favor, confirme la exactitud de este informe antes de enviarlo.

Q13
Opción múltiple

¿En qué departamento trabaja? (Nota de plantilla: reemplace esta lista con los nombres de sus propios departamentos antes de lanzar.)

  • (Reemplazar con Departamento A)
  • (Reemplazar con Departamento B)
  • (Reemplazar con Departamento C)
  • Otro
  • Prefiero no decirlo
Q14
Mensaje

Gracias por enviar este informe. Será revisado por el equipo de seguridad para investigar el incidente e identificar las acciones correctivas necesarias para evitar que se repita.

Qué incluye

  • Seguimientos con IA

    Preguntas adaptativas sobre las respuestas abiertas que sacan detalles que un formulario estático pasaría por alto.

  • Controles de atención

    Protecciones integradas frente a respuestas apresuradas y participantes de baja calidad.

  • Textos redactados por IA

    Redacción, orden y ramificaciones escritos por la IA, ajustados a su objetivo de investigación.

  • Informe automático

    Los temas, las citas y un resumen en lenguaje claro se escriben solos en cuanto llegan las respuestas.

Cómo se compara

Revisamos las plantillas más parecidas de otras herramientas de encuestas. Esto es lo que hacen bien, y dónde esta plantilla va más lejos.

Por qué esta plantilla

  • Goes beyond a static form: after the employee describes what happened, an AI follow-up interview reconstructs the exact sequence of events in their own words and probes for root causes a checklist alone would miss
  • Combines structured fields (incident type, outcome, severity rating, contributing factors, a conditions matrix) with open-ended narrative capture, so safety officers get both quantifiable data and context
  • Includes a consent step confirming accuracy before submission and a reporting-chain question, supporting documentation integrity for EHS review
  • Report is auto-generated from responses, reducing manual compilation work for the safety team reviewing each incident

Jotform

Employee Accident/Incident Report Form Template

A fielding-ready static form template covering standard incident-report fields, built on Jotform's drag-and-drop form builder with e-signature and file upload support. Good for basic documentation and routing, but it does not adapt questions based on answers. It relies on the respondent filling out fixed fields rather than being interviewed.

Qué hace bien

  • Highly customizable drag-and-drop form builder
  • Supports e-signatures and file/photo uploads common in incident documentation
  • Large template library for quick setup

Dónde se queda corta

  • No adaptive AI follow-up interview to reconstruct the event sequence in the employee's own words
  • No automated per-response quality scoring
  • No voice AI interview option

Typeform

Workplace Accident Report Form Template

A conversational one-question-at-a-time template well-suited for a friendlier reporting experience. It's still a fixed sequence of pre-written questions, not a dynamic interview, so it can't probe deeper based on a specific employee's answer. Reporting relies on Typeform's standard results dashboard.

Qué hace bien

  • Polished, conversational question-by-question UI that may reduce reporting friction
  • Logic jumps for branching between question paths
  • Mobile-friendly design

Dónde se queda corta

  • No AI-driven follow-up questioning to dig into root causes beyond the scripted flow
  • No automated quality scoring of individual responses
  • No published methodology or prompt transparency (nor would it need one, since there's no AI interview)

SurveyMonkey

Accident Report Form Template

A standard survey-platform template for capturing accident details, benefiting from SurveyMonkey's broad analytics and reporting tools. It is a static question set aimed at general survey use rather than a purpose-built AI interview experience for reconstructing incidents. Good for simple tallying of incident types, less suited to nuanced root-cause narratives.

Qué hace bien

  • Established analytics and cross-tabulation reporting
  • Easy template customization within a familiar survey builder
  • Broad integration ecosystem

Dónde se queda corta

  • No adaptive AI interview to reconstruct sequence of events or probe root causes
  • No voice AI interview option
  • No automated per-response quality scoring

SurveySparrow

Accident Report Form Template

A chat-style survey template that presents accident-report questions conversationally, which can feel more approachable than a traditional form. However, the conversational UI is still a fixed question sequence rather than an AI-driven interview that adapts based on the specific incident described. It's a template for fielding, not a guide or blog.

Qué hace bien

  • Conversational chat-like interface for a friendlier reporting tone
  • Supports skip logic for basic branching
  • Template ready to field with minimal setup

Dónde se queda corta

  • No true adaptive AI follow-up interview probing root causes beyond scripted branching
  • No voice AI interview capability
  • No automated quality scoring of individual responses

Preguntas frecuentes

¿Qué preguntas incluye la plantilla «Informe de Accidente Laboral e Incidente de Seguridad»?

La plantilla incluye 14 preguntas listas para usar, empezando por: «Gracias por reportar esto. Los detalles que proporcione nos ayudan a comprender lo que sucedió y a evitar que vuelva a o…» · «¿Cuándo ocurrió el incidente?» · «¿Dónde ocurrió exactamente (edificio, piso, puesto de trabajo, vehículo, etc.)?». El conjunto completo se muestra arriba y todas las preguntas son editables.

¿Cuánto se tarda en completar esta encuesta?

Los participantes suelen terminar las 14 preguntas en unos 7 minutos.

¿Puedo personalizar esta plantilla?

Sí: cada pregunta, cada opción de respuesta y el orden son editables antes de publicar. Puede añadir o quitar preguntas, o pedir al editor con IA que rehaga la encuesta en torno a su objetivo de investigación.

¿Esta plantilla es gratuita?

Sí. Ábrala en el editor y empiece a personalizarla ahora mismo: no necesita cuenta para probarla, y el plan gratuito cubre la publicación de su encuesta.

¿Listo para publicar?

Abra esta plantilla en el editor. Todo es suyo para cambiarlo antes de que lo vea el primer participante.

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