Q01
메시지
모든 템플릿
개인 건강력 접수 설문
진료 전 환자의 현재 건강 상태, 만성 질환, 복용 약물, 알레르기, 가족력, 생활 습관 위험 요인을 수집합니다. 체크박스 대신 가장 중요한 질환이나 증상의 실제 이야기를 재구성하는 AI 후속 질문을 포함합니다. 진료 전 병력 수집을 표준화하려는 병원, 원격 진료 접수, 건강 연구 팀을 위해 만들어졌습니다.
샘플 질문
템플릿에 포함된 내용을 미리 확인해 보세요. 모든 질문은 설문 공개 전에 자유롭게 수정할 수 있습니다.
질문 14개 · 약 7분
Q02
동의필수
계속하기 전에 검토하고 확인해 주십시오.
Q03
의견 척도필수
전반적으로, 현재 귀하의 건강 상태를 어떻게 평가하시겠습니까?
척도: 1 – 10
최소:나쁨최대:매우 좋음
Q04
객관식필수
다음 질환 중 진단받으신 적이 있는 것이 있습니까?
- 고혈압
- 당뇨병(제1형 또는 제2형)
- 심장 질환
- 천식 또는 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)
- 암(과거 또는 현재)
- 불안 또는 우울증
- 관절염
- 갑상선 질환
Q05
장문형
현재 정기적으로 복용하시는 약물, 보충제 또는 용량을 적어 주십시오. 해당 사항이 없으면 '없음'이라고 적어 주십시오.
Q06
객관식
알고 계신 알레르기가 있습니까?
- 약물 알레르기
- 음식 알레르기
- 환경 알레르기(꽃가루, 먼지, 반려동물 비듬)
- 라텍스 알레르기
- 곤충 쏘임 알레르기
Q07
객관식
직계 가족(부모 또는 형제자매)이 다음 중 하나로 진단받은 적이 있습니까?
- 심장 질환
- 당뇨병
- 암
- 고혈압
- 뇌졸중
- 정신 건강 질환
- 알츠하이머 또는 치매
Q08
객관식필수
지난 7일 동안, 최소 8분 이상 신체 활동을 하신 날이 며칠입니까?
- 0일
- 1~2일
- 3~4일
- 5~7일
Q09
객관식필수
귀하의 흡연력을 가장 잘 설명하는 것은 무엇입니까?
- 흡연한 적 없음
- 과거 흡연자(금연함)
- 현재 흡연자 - 가끔
- 현재 흡연자 - 매일
Q10
객관식필수
지난 1년 동안 얼마나 자주 술을 드셨습니까?
- 전혀 없음
- 월 1회 이하
- 월 2~4회
- 주 2~3회
- 주 4회 이상
Q11
AI 인터뷰
응답자가 스스로 평가한 전반적 건강 상태와 선택한 만성 질환을 참조하십시오. 해당 질환이 일상생활에 어떤 영향을 미치는지, 현재 얼마나 잘 관리되고 있는지(약물, 모니터링, 전문의 진료), 그리고 최근 증상이나 심각도의 변화가 있었는지 자세히 설명하도록 요청하십시오. 진단받은 질환이 없거나 건강 상태가 매우 좋다고 답한 경우, 대신 알아차렸지만 아직 의사에게 언급하지 않은 증상, 통증, 변화가 있는지, 그리고 그 이유를 물어보십시오.
Q12
날짜
귀하의 생년월일은 언제입니까?
Q13
객관식
출생 시 지정된 성별은 무엇입니까? (위험 평가 목적으로만 사용됩니다.)
- 여성
- 남성
- 간성
- 답변하지 않음
Q14
메시지
공유해 주셔서 감사합니다. 귀하의 병력은 진료 전에 진료팀이 검토하며, 기밀 의료 기록의 일부로 안전하게 보관됩니다.
포함된 기능
AI 후속 질문
정형화된 설문이 놓치는 세부 내용을, 주관식 답변에 맞춰 AI가 심층 질문으로 끌어냅니다.
주의력 확인 장치
성의 없는 답변과 저품질 응답자를 걸러내는 내장 안전장치입니다.
AI가 작성한 문안
문구, 질문 순서, 분기 로직까지 AI가 연구 목표에 맞춰 작성합니다.
자동 리포트
응답이 모이면 주요 주제, 인용문, 이해하기 쉬운 요약이 자동으로 작성됩니다.
다른 서비스와 비교
다른 설문 도구의 가장 유사한 템플릿을 검토했습니다. 그 도구들이 잘하는 점과, 이 템플릿이 한발 더 나아가는 지점을 정리했습니다.
이 템플릿을 선택하는 이유
- Goes beyond checkbox history collection with an AI follow-up interview that reconstructs the real story behind the respondent's most significant condition or symptom, referencing their self-rated health and reported chronic conditions
- Covers the full pre-visit intake picture in one flow: current conditions, medications/dosages, allergies, family history, physical activity, smoking and alcohol use, and demographic risk factors
- Opens with a clear consent step and closes with a message confirming care-team review, giving patients a transparent, guided experience rather than a bare form
- Produces an auto-generated report clinics or research teams can use to standardize pre-visit history without manual chart review
Typeform
Personal Training Health History QuestionnaireThis is a fielding-ready conversational form aimed at personal trainers screening new clients, covering injuries, medications, and lifestyle basics before a training program. It's built for fitness intake rather than clinical or telehealth visit preparation, so its depth on chronic conditions, family history, and clinical risk factors is limited compared to a health-system-oriented intake. Useful as a lightweight model for conversational form flow, not for research-grade history capture.
잘하는 점
- Simple, mobile-friendly conversational form format typical of Typeform
- Quick to deploy for fitness/wellness intake use cases
- Likely includes basic injury and medication questions relevant to training safety
아쉬운 점
- Static question set with no adaptive follow-up probing into a client's most significant condition
- Not designed for clinical intake depth (e.g., structured family history, allergy detail, per-visit summarization)
- No published methodology for how responses are scored or synthesized into a clinician-ready summary
QuestionPro
Health History Survey Questions Template | Sample Survey, Examples, Questions & QuestionnairesThis page reads as a sample-questions and best-practices guide for health history surveys rather than a single fielding-ready template, offering example question types researchers can copy into their own survey. It's a reasonable reference for question wording but requires manual assembly into a deployable instrument. There's no indication of adaptive interviewing or automated report generation built into the flow.
잘하는 점
- Broad library of example health history question types to draw from
- General survey platform with standard logic/branching capabilities
- Positioned for research and general survey use cases, giving flexibility
아쉬운 점
- Presented as example content/guide rather than a ready-to-field structured template
- No adaptive AI follow-up to explore the story behind a significant condition
- No transparent prompt methodology or automated per-response quality scoring
SurveySparrow
Dental Health History QuestionnaireThis is a fielding-ready template scoped specifically to dental intake, covering relevant medical background a dentist needs before treatment. It's a genuine health history collection tool but narrowly scoped to oral/dental care rather than general primary care, telehealth, or population health research. Its conversational format is a plus, though it appears static rather than adaptive.
잘하는 점
- Ready-to-use template tailored to a specific clinical context (dentistry)
- Conversational, chat-style survey format consistent with SurveySparrow's platform
- Likely includes standard consent and medical background fields relevant to dental treatment
아쉬운 점
- Scoped to dental-specific history, not general chronic condition, family history, or lifestyle risk capture for primary/telehealth intake
- No adaptive AI follow-up to reconstruct the narrative behind a patient's most significant condition
- No automated quality scoring or auto-generated summary report for care teams
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