Q01
Mensaje
Todas las plantillasHealthcare & Clinical
Evaluación de Síntomas y Bienestar del Paciente en 7 Días
Un instrumento de resultados reportados por el paciente que registra síntomas, efectos secundarios del tratamiento, limitaciones funcionales y calidad de vida durante un período de recuerdo de 7 días. Adecuado para investigación clínica, seguimiento de tratamientos y estudios longitudinales del bienestar del paciente.
Preguntas de ejemplo
Una vista previa del contenido de la plantilla. Todas las preguntas son editables antes de publicar.
27 preguntas · ~12 min
Q02
Escala de opinión
En general, ¿cómo calificaría su salud hoy?
Escala: 1 – 5
Mín:MalaMáx:Excelente
Q03
Opción múltiple
En los últimos 7 días, ¿cuáles de los siguientes síntomas experimentó? (Seleccione todas las que correspondan)
- Dolor
- Fatiga o cansancio
- Dificultad para respirar
- Náuseas
- Mareos
- Problemas de sueño
- Ansiedad o estrés
- Fiebre o escalofríos
- Ninguno de los anteriores
- Otro
Q04
Opción múltiple
¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su estado de tratamiento actual?
- Actualmente recibiendo tratamiento
- Tratamiento completado en los últimos 3 meses
- Sin tratamiento en los últimos 3 meses
Q05
Lista desplegable
Durante los últimos 7 días, ¿en cuántos días se vio limitado en sus actividades habituales?
- 0 días
- 1 día
- 2 días
- 3 días
- 4 días
- 5 días
- 6 días
- 7 días
Q06
Texto largo
Según sus respuestas en esta encuesta, ¿hay algo más que le gustaría compartir sobre su salud, síntomas, tratamiento o vida diaria?
Q07
Lista desplegable
¿Cuál es su grupo de edad?
- 18–24
- 25–34
- 35–44
- 45–54
- 55–64
- 65–74
- 75+
- Prefiero no decirlo
Q08
Mensaje
Gracias por completar esta encuesta. Sus respuestas son valiosas y ayudarán a mejorar la atención y el apoyo a los pacientes. Si tiene alguna inquietud sobre su salud o sus síntomas, comuníquese con su equipo de atención.
Q09
Texto largo
Si seleccionó 'Otro' arriba, especifique qué síntoma(s) experimentó.
Q10
Opción múltiple
En los últimos 7 días, ¿cuáles de los siguientes efectos secundarios del tratamiento notó, si hubo alguno? (Seleccione todas las que correspondan)
- Náuseas o malestar estomacal
- Dolor de cabeza
- Somnolencia
- Boca seca
- Mareos
- Erupción o irritación de la piel
- Dolor en el lugar de la inyección
- Cambios de humor
- Ninguno de los anteriores
- Otro
Q11
Escala de opinión
¿Cómo calificaría la calidad general de su sueño durante los últimos 7 días?
Escala: 1 – 7
Mín:Muy malaMáx:Muy buena
Q12
Entrevista con IA
Nos gustaría conocer un poco más sobre cómo su salud ha afectado su vida diaria recientemente. Una breve conversación de seguimiento le hará un par de preguntas.
Q13
Opción múltiple
¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su género?
- Mujer
- Hombre
- No binario
- Prefiero describirlo yo mismo
- Prefiero no decirlo
Q14
Escala de opinión
En los últimos 7 días, ¿qué tan intenso fue su dolor en su peor momento?
Escala: 1 – 5
Mín:Muy leveMáx:Muy intenso
Q15
Texto largo
Si seleccionó 'Otro' arriba, especifique qué efecto(s) secundario(s) notó.
Q16
Lista desplegable
En los últimos 7 días, ¿con qué frecuencia se sintió ansioso o preocupado?
- Nunca
- Rara vez (1–2 días)
- A veces (3–4 días)
- A menudo (5–6 días)
- Todos los días
Q17
Texto largo
Si seleccionó 'Prefiero describirlo yo mismo' arriba, comparta aquí su identidad de género.
Q18
Escala de opinión
En los últimos 7 días, ¿qué tan intensa fue su fatiga en su peor momento?
Escala: 1 – 5
Mín:Muy leveMáx:Muy intensa
Q19
Escala de opinión
En general, ¿qué tan gravosos fueron los efectos secundarios del tratamiento en los últimos 7 días?
Escala: 1 – 5
Mín:Nada gravososMáx:Extremadamente gravosos
Q20
Lista desplegable
En los últimos 7 días, ¿con qué frecuencia se sintió decaído o deprimido?
- Nunca
- Rara vez (1–2 días)
- A veces (3–4 días)
- A menudo (5–6 días)
- Todos los días
Q21
Lista desplegable
¿Dónde vive actualmente?
- Estados Unidos
- Canadá
- Reino Unido
- Australia
- Unión Europea
- Otro
- Prefiero no decirlo
Q22
Escala de opinión
En los últimos 7 días, ¿qué tan intensa fue su dificultad para respirar en su peor momento?
Escala: 1 – 5
Mín:Muy leveMáx:Muy intensa
Q23
Opción múltiple
En comparación con hace un mes, ¿cómo está su calidad de vida en general?
- Mucho peor
- Un poco peor
- Más o menos igual
- Un poco mejor
- Mucho mejor
Q24
Lista desplegable
¿Cuál es el nivel educativo más alto que ha completado?
- Menos que secundaria
- Secundaria o equivalente
- Estudios universitarios parciales o formación técnica
- Título de licenciatura
- Posgrado o título profesional
- Prefiero no decirlo
Q25
Escala de opinión
En los últimos 7 días, ¿cuánto interfirió el dolor en sus actividades diarias?
Escala: 1 – 5
Mín:NadaMáx:Extremadamente
Q26
Lista desplegable
¿Cuál es su situación laboral actual?
- Empleado a tiempo completo
- Empleado a tiempo parcial
- Trabajador por cuenta propia
- Desempleado
- Estudiante
- Amo/a de casa o cuidador/a
- Jubilado
- No puede trabajar
- Prefiero no decirlo
Q27
Lista desplegable
En los últimos 7 días, ¿con qué frecuencia se sintió inusualmente cansado?
- Nunca
- Rara vez (1–2 días)
- A veces (3–4 días)
- A menudo (5–6 días)
- Todos los días
Qué incluye
Seguimientos con IA
Preguntas adaptativas sobre las respuestas abiertas que sacan detalles que un formulario estático pasaría por alto.
Controles de atención
Protecciones integradas frente a respuestas apresuradas y participantes de baja calidad.
Textos redactados por IA
Redacción, orden y ramificaciones escritos por la IA, ajustados a su objetivo de investigación.
Informe automático
Los temas, las citas y un resumen en lenguaje claro se escriben solos en cuanto llegan las respuestas.
Cómo se compara
Revisamos las plantillas más parecidas de otras herramientas de encuestas. Esto es lo que hacen bien, y dónde esta plantilla va más lejos.
Por qué esta plantilla
- Combines structured symptom, pain, fatigue, and shortness-of-breath severity scales with an AI follow-up interview that lets patients elaborate in their own words on how their health affected daily life
- Uses a consistent 7-day recall window across symptoms, treatment side effects, functional limitations, sleep, anxiety, and depression frequency, supporting longitudinal comparison over repeated fielding
- Includes dedicated treatment-status and side-effect burden questions alongside quality-of-life comparison, giving both clinical and PRO-style outcome data in one instrument
- Captures demographic context (age, gender, education, employment, location) for subgroup analysis, with transparent prompts and automated quality scoring on open-text responses
Typeform
Patient Assessment Form TemplateThis is a static, fielding-ready patient assessment form built on Typeform's conversational-style UI. It's a general intake/assessment layout rather than a validated 7-day symptom recall or longitudinal wellbeing instrument. Good for quick clinical intake but not designed for repeated-measures patient monitoring.
Qué hace bien
- Clean, mobile-friendly conversational form format Typeform is known for
- Easy to customize question order and branching logic for basic intake
- Fast to deploy for one-off patient assessments
Dónde se queda corta
- No adaptive AI follow-up interview to probe vague or concerning symptom answers
- No structured 7-day recall design or repeated-measures/longitudinal framing built in
- No published methodology or per-response quality scoring for open-text answers
SurveyMonkey
Patient Satisfaction Survey TemplateThis is a ready-to-use static template, but it's built for post-visit satisfaction and service-experience feedback rather than symptom severity, side-effect burden, or functional status tracking. It's a reasonable comparison point as a patient-facing healthcare survey, though its purpose differs from clinical symptom monitoring.
Qué hace bien
- Purpose-built for capturing patient satisfaction after a visit or encounter
- Backed by SurveyMonkey's broad survey logic and reporting features
- Simple to launch quickly for service-quality feedback
Dónde se queda corta
- Focused on satisfaction/experience, not symptom severity, side effects, or 7-day functional recall
- No adaptive AI interview or voice interview option to explore patient narratives
- No transparent prompt methodology or automated per-response quality scoring
Preguntas frecuentes
¿Qué preguntas incluye la plantilla «Evaluación de Síntomas y Bienestar del Paciente en 7 Días»?
La plantilla incluye 27 preguntas listas para usar, empezando por: «Bienvenido a la Encuesta de Bienestar del Paciente. Esta encuesta pregunta sobre su salud, síntomas, tratamiento y vida…» · «En general, ¿cómo calificaría su salud hoy?» · «En los últimos 7 días, ¿cuáles de los siguientes síntomas experimentó? (Seleccione todas las que correspondan)». El conjunto completo se muestra arriba y todas las preguntas son editables.
¿Cuánto se tarda en completar esta encuesta?
Los participantes suelen terminar las 27 preguntas en unos 12 minutos.
¿Puedo personalizar esta plantilla?
Sí: cada pregunta, cada opción de respuesta y el orden son editables antes de publicar. Puede añadir o quitar preguntas, o pedir al editor con IA que rehaga la encuesta en torno a su objetivo de investigación.
¿Esta plantilla es gratuita?
Sí. Ábrala en el editor y empiece a personalizarla ahora mismo: no necesita cuenta para probarla, y el plan gratuito cubre la publicación de su encuesta.
¿Listo para publicar?
Abra esta plantilla en el editor. Todo es suyo para cambiarlo antes de que lo vea el primer participante.
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