Q01
Mensaje
Todas las plantillasIndustry-Specific
Encuesta de Admisión Psiquiátrica y Detección de Síntomas
Una admisión previa a la cita para consultas de salud mental que captura las preocupaciones actuales, la frecuencia de los síntomas durante las últimas dos semanas, el historial de tratamiento y la evaluación de seguridad antes de la primera visita, con una entrevista de seguimiento con IA que reconstruye la historia detrás de los síntomas (inicio, desencadenantes, qué ha cambiado) para que los profesionales lleguen con contexto en lugar de una lista de verificación en blanco.
Preguntas de ejemplo
Una vista previa del contenido de la plantilla. Todas las preguntas son editables antes de publicar.
14 preguntas · ~7 min
Q02
ConsentimientoObligatoria
Antes de comenzar, revise cómo se utilizarán sus respuestas.
Q03
Opción múltipleObligatoria
¿Qué le trae a buscar atención en este momento? Seleccione todas las que correspondan.
- Ansiedad o preocupación excesiva
- Ánimo bajo o depresión
- Problemas de sueño
- Estrés de pareja o familiar
- Consumo de sustancias
- Trauma pasado o un evento específico
- Estrés laboral o escolar
- Duelo o pérdida
Q04
MatrizObligatoria
Durante las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le ha molestado cada uno de los siguientes?
6 filas × 4 columnas
- Dificultad para conciliar o mantener el sueño
- Sentirse decaído/a, bajo/a de ánimo o sin esperanza
- Sentirse ansioso/a o nervioso/a
- Irritabilidad o molestarse con facilidad
- Dificultad para concentrarse en tareas
- +1 más
Columnas: En absoluto · Varios días · Más de la mitad de los días · Casi todos los días
Q05
Escala de opiniónObligatoria
¿Cuánto han interferido estas dificultades en su trabajo, relaciones o vida diaria recientemente?
Escala: 0 – 10
Mín:En absolutoMáx:Completamente incapaz de funcionar
Q06
Opción múltipleObligatoria
¿Qué describe mejor su participación actual en un tratamiento de salud mental?
- Actualmente en terapia
- Actualmente tomando medicación psiquiátrica
- Recibí tratamiento anteriormente, no actualmente
- Nunca recibí tratamiento para esto
- Prefiero no decirlo
Q07
Texto largo
En sus propias palabras, ¿qué ha cambiado recientemente que hizo que ahora sintiera que era el momento adecuado para buscar ayuda?
Q08
Entrevista con IA
Reconstruya la historia detrás de la preocupación actual y el patrón de síntomas del encuestado: cuándo comenzó, qué lo desencadenó o empeoró, qué ha intentado ya por su cuenta y cómo afecta específicamente su funcionamiento diario. Si señaló múltiples preocupaciones, pregunte cuál siente como la más urgente en este momento. Si sus respuestas sobre los síntomas sugieren una frecuencia alta o un impacto funcional grave, indague de forma amable y clara sobre la seguridad y el riesgo inmediato, y anote que esto debe señalarse para la revisión del profesional en lugar de resolverse en esta entrevista.
Q09
Opción múltipleObligatoria
En las últimas 2 semanas, ¿ha tenido pensamientos de hacerse daño a sí mismo/a o a otra persona?
- Nunca
- Rara vez
- A veces
- A menudo
- Sí, y tengo un plan
Q10
Ordenación
Clasifique lo que más desea obtener del tratamiento, de lo más a lo menos importante.
- Sentirme menos ansioso/a o preocupado/a
- Mejorar mi estado de ánimo
- Dormir mejor
- Mejores herramientas para afrontar el estrés
- Reparar una relación
- Entenderme mejor a mí mismo/a
- Reducir o dejar el consumo de sustancias
Arrastre para ordenar
Q11
Opción múltiple
¿Qué formato de atención le interesa más en este momento?
- Terapia individual de conversación
- Manejo de medicación
- Terapia de grupo
- Una combinación de terapia y medicación
- Aún no estoy seguro/a
Q12
Opción múltiple
¿Cuál es su rango de edad?
- Menor de 18
- 18-24
- 25-34
- 35-44
- 45-54
- 55-64
- 65 o más
- Prefiero no decirlo
Q13
Lista desplegable
¿Cuál es su identidad de género?
- Mujer
- Hombre
- No binario
- Otra identidad
- Prefiero no decirlo
Q14
Mensaje
Gracias por compartir esto — se necesita valentía. Sus respuestas serán revisadas por su equipo de atención antes de su cita para que su primera sesión pueda comenzar desde donde realmente se encuentra.
Qué incluye
Seguimientos con IA
Preguntas adaptativas sobre las respuestas abiertas que sacan detalles que un formulario estático pasaría por alto.
Controles de atención
Protecciones integradas frente a respuestas apresuradas y participantes de baja calidad.
Textos redactados por IA
Redacción, orden y ramificaciones escritos por la IA, ajustados a su objetivo de investigación.
Informe automático
Los temas, las citas y un resumen en lenguaje claro se escriben solos en cuanto llegan las respuestas.
Cómo se compara
Revisamos las plantillas más parecidas de otras herramientas de encuestas. Esto es lo que hacen bien, y dónde esta plantilla va más lejos.
Por qué esta plantilla
- Includes a symptom-frequency matrix covering the last two weeks plus an impairment rating, paired with an AI follow-up interview that reconstructs onset, triggers, and what's changed — clinicians get narrative context, not just checkbox scores.
- Built-in safety screening question on thoughts of self-harm or harm to others, plus an upfront consent step and a closing message clarifying that responses are reviewed by a clinician before the visit.
- Captures treatment history, preferred care format, and a ranked list of what the patient wants out of treatment, combining structured intake data with open-ended qualitative context (in the patient's own words).
- AI follow-up prompts are transparent and each response is auto-scored for quality, with an auto-generated report for the clinician — capabilities static form builders don't offer.
Jotform
Psychiatric Intake Form TemplateA ready-to-field, psychiatric-specific intake form covering history and presenting concerns, with Jotform's usual form-builder flexibility (fields, e-signature, integrations). It's a static document-style form rather than a conversational interview, so all follow-up depends on pre-built fields, not the patient's actual answers.
Qué hace bien
- Purpose-built for psychiatric intake rather than a generic template
- Extensive field types and customization typical of Jotform's builder
- Likely supports e-signature and HIPAA-related form options common on the platform
Dónde se queda corta
- Static form with no adaptive AI follow-up questioning
- No mechanism to reconstruct the story behind symptoms beyond fixed fields
- No automated per-response quality scoring or auto-generated clinician report
Typeform
Psychiatric Intake FormA conversational, one-question-at-a-time psychiatric intake template that's pleasant to fill out on mobile, in Typeform's signature style. Branching logic can tailor which questions appear, but there's no true adaptive interview that probes deeper based on what a patient actually writes.
Qué hace bien
- Clean, conversational single-question UI likely to improve completion rates
- Mobile-friendly presentation suited to pre-appointment intake
- Supports logic jumps to skip/show questions based on prior answers
Dónde se queda corta
- Logic branching is rule-based, not an AI interview that adapts to free-text content
- No voice interview option or guided screen-share tasks
- No transparent prompt library or automated quality scoring on responses
SurveyMonkey
Client Intake Form TemplateA general-purpose client intake template, not specific to psychiatry or mental health, that would need substantial customization (symptom checklists, safety screening) before it's appropriate for a psychiatric practice. It benefits from SurveyMonkey's broad survey-logic and reporting tools but isn't a clinical-intake template out of the box.
Qué hace bien
- Backed by SurveyMonkey's mature survey logic and analytics dashboard
- Easy to distribute across email/web/link channels
- Familiar builder that non-clinical staff can edit quickly
Dónde se queda corta
- Generic client intake, not tailored to psychiatric symptom screening or safety questions
- Static question set with no adaptive AI follow-up interview
- No option for voice AI interviews or guided screen-share tasks
SurveySparrow
Sample client intake form templateA generic business client intake template with a conversational chat-style form experience, not built for psychiatric or clinical use, so symptom screening and safety questions would have to be added from scratch. Useful as a starting shell for a chat-style form but not a fielding-ready mental health intake.
Qué hace bien
- Chat-style conversational UI similar in feel to a guided interview
- General intake structure could be adapted for various business/service contexts
- Likely easy to theme and re-brand for a practice's intake page
Dónde se queda corta
- Not designed for psychiatric symptom frequency or safety screening
- No adaptive AI questioning — the chat-style flow is scripted, not responsive to content
- No automated scoring, transparent AI prompts, or auto-generated clinical report
Preguntas frecuentes
¿Qué preguntas incluye la plantilla «Encuesta de Admisión Psiquiátrica y Detección de Síntomas»?
La plantilla incluye 14 preguntas listas para usar, empezando por: «Bienvenido/a — gracias por tomarse unos minutos antes de su cita. Sus respuestas son completamente confidenciales y anón…» · «Antes de comenzar, revise cómo se utilizarán sus respuestas.» · «¿Qué le trae a buscar atención en este momento? Seleccione todas las que correspondan.». El conjunto completo se muestra arriba y todas las preguntas son editables.
¿Cuánto se tarda en completar esta encuesta?
Los participantes suelen terminar las 14 preguntas en unos 7 minutos.
¿Puedo personalizar esta plantilla?
Sí: cada pregunta, cada opción de respuesta y el orden son editables antes de publicar. Puede añadir o quitar preguntas, o pedir al editor con IA que rehaga la encuesta en torno a su objetivo de investigación.
¿Esta plantilla es gratuita?
Sí. Ábrala en el editor y empiece a personalizarla ahora mismo: no necesita cuenta para probarla, y el plan gratuito cubre la publicación de su encuesta.
¿Listo para publicar?
Abra esta plantilla en el editor. Todo es suyo para cambiarlo antes de que lo vea el primer participante.
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