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Encuesta de admisión y detección de síntomas previa a la consulta
Recopila el motivo principal de consulta, la gravedad de los síntomas, los antecedentes médicos y los medicamentos actuales antes de una cita para que los profesionales lleguen preparados. Una entrevista de seguimiento con IA reconstruye la cronología y el contexto detrás de la preocupación principal del paciente —inicio, desencadenantes y lo que ya se ha intentado— algo que un historial de casillas por sí solo no puede captar.
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Encuesta de admisión y detección de síntomas previa a la consulta
¡Bienvenido/a! Antes de su visita, nos gustaría recopilar algunos antecedentes sobre cómo se ha sentido. Sus respuestas son totalmente confidenciales y anónimas. Esto toma unos 8 minutos y ayuda a su equipo de atención a aprovechar al máximo el tiempo de su cita.
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Tema Predeterminado. Puedes cambiar los colores y las fuentes.
Preguntas de ejemplo
Una vista previa del contenido de la plantilla. Todas las preguntas son editables antes de publicar.
12 preguntas · ~8 min
Q01
ConsentimientoObligatoria
Por favor revise antes de continuar.
Q02
Texto cortoObligatoria
En sus propias palabras, ¿cuál es el motivo principal de su visita de hoy?
Q03
Opción múltipleObligatoria
¿Cuánto tiempo lleva experimentando este problema principal?
- Menos de 24 horas
- Unos pocos días
- Alrededor de una semana
- Varias semanas
- Un mes o más
- Es un problema continuo/crónico
Q04
Escala de opiniónObligatoria
En una escala de 0 a 10, ¿cómo calificaría su dolor o malestar en este momento?
Escala: 0 – 10
Mín:Sin dolorMáx:El peor dolor imaginable
Q05
MatrizObligatoria
Durante la última semana, ¿qué tan graves han sido los siguientes síntomas?
5 filas × 4 columnas
- Fatiga
- Fiebre o escalofríos
- Náuseas o vómitos
- Dificultad para respirar
- Mareos o aturdimiento
Columnas: Ninguno · Leve · Moderado · Grave
Q06
Opción múltipleObligatoria
¿Tiene actualmente, o alguna vez le han diagnosticado, alguna de las siguientes condiciones?
- Diabetes
- Presión arterial alta
- Enfermedad cardíaca
- Asma o enfermedad pulmonar
- Enfermedad renal
- Cáncer (pasado o presente)
- Enfermedad autoinmune
Q07
Texto largo
Por favor indique todos los medicamentos, vitaminas y suplementos que toma actualmente, incluyendo la dosis y la frecuencia si las conoce.
Q08
Texto cortoObligatoria
¿Tiene alguna alergia conocida (medicamentos, alimentos o ambientales)? Si no tiene ninguna, escriba 'Ninguna'.
Q09
Escala de valoraciónObligatoria
¿Cuánto está interfiriendo este problema con sus actividades diarias (trabajo, sueño, familia, etc.)?
Rango: 1 – 5
Mín:En absolutoMáx:Completamente
Q10
Entrevista con IA
Reconstruya la historia detrás del motivo principal de consulta del paciente: cuándo comenzó, cómo ha cambiado desde entonces, qué lo mejora o empeora y qué (si acaso) ya ha intentado, incluyendo remedios de venta libre. Si calificó su dolor o interferencia como alto, indague concretamente sobre cómo le está afectando en un día reciente específico. Si sus respuestas son vagas o minimizan la gravedad, pida con delicadeza un ejemplo reciente concreto.
Mensaje
Casi terminamos — solo un par de preguntas de antecedentes. Estas son opcionales y nos ayudan a mantener registros precisos.
Q11
Fecha
¿Cuál es su fecha de nacimiento?
Q12
Opción múltiple
¿Cuál es su identidad de género?
- Masculino
- Femenino
- No binario
- Prefiero describirlo yo mismo/a
- Prefiero no decirlo
Mensaje
Gracias por compartir esto con nosotros. Sus respuestas se añadirán a su expediente y serán revisadas por su equipo de atención antes de su cita para que podamos aprovechar al máximo el tiempo juntos.
Qué incluye
Seguimientos con IA
Preguntas adaptativas sobre las respuestas abiertas que sacan detalles que un formulario estático pasaría por alto.
Controles de atención
Protecciones integradas frente a respuestas apresuradas y participantes de baja calidad.
Textos redactados por IA
Redacción, orden y ramificaciones escritos por la IA, ajustados a su objetivo de investigación.
Informe automático
Los temas, las citas y un resumen en lenguaje claro se escriben solos en cuanto llegan las respuestas.
Cómo se compara
Revisamos las plantillas más parecidas de otras herramientas de encuestas. Esto es lo que hacen bien, y dónde esta plantilla va más lejos.
Por qué esta plantilla
- Goes beyond checkbox history: an AI follow-up interview reconstructs the timeline behind the chief complaint — onset, triggers, and what's already been tried — so clinicians walk in with context, not just a symptom list.
- Combines structured clinical data (symptom severity matrix, pain rating, medication list, allergy check, medical history) with a conversational layer that adapts to each patient's actual answers.
- Uses a consent step and clear chat-style framing to set expectations before collecting sensitive health information, and closes with a message confirming responses will be added to the chart.
- Separates optional demographic questions (date of birth, gender identity) from clinical questions, reducing friction on the medically essential parts of the intake.
Jotform
Medical Patient Intake Form TemplateA standard fielding-ready form for collecting patient demographics, history, and reason for visit. It's built for quick data capture and integrates with Jotform's broader form ecosystem (e-signatures, file uploads), but it is a static questionnaire rather than an interview. Good for basic intake paperwork, less suited to capturing nuance around a patient's symptom story.
Qué hace bien
- Established, widely-used form builder with strong customization and integration options
- Likely supports e-signature and file upload fields useful for intake paperwork
- Simple to deploy and embed on a clinic website or patient portal
Dónde se queda corta
- Static form fields only — no adaptive follow-up questioning to explore onset, triggers, or prior treatment attempts
- No per-response quality scoring or automated report generation for clinicians
- No transparent, published methodology for how questions are structured or scored
Typeform
Appointment Request Form TemplateThis is primarily an appointment-request/scheduling form with intake fields layered in, styled in Typeform's conversational one-question-at-a-time format. It's polished and easy for patients to complete, but it's a fixed script — it doesn't ask context-aware follow-ups. It reads more as a booking + basic-intake hybrid than a deep symptom-screening tool.
Qué hace bien
- Clean, mobile-friendly conversational form design that patients find easy to complete
- Combines appointment scheduling with basic intake in one flow
- Strong brand reputation for form completion rates and UX polish
Dónde se queda corta
- No adaptive AI interviewing — every patient sees the same fixed question sequence regardless of their answers
- No mechanism to reconstruct symptom timeline, triggers, or prior treatments beyond what's explicitly asked
- No automated quality scoring or clinician-facing report generation built for clinical intake
Preguntas frecuentes
¿Qué preguntas incluye la plantilla «Encuesta de admisión y detección de síntomas previa a la consulta»?
La plantilla incluye 12 preguntas listas para usar, empezando por: «Por favor revise antes de continuar.» · «En sus propias palabras, ¿cuál es el motivo principal de su visita de hoy?» · «¿Cuánto tiempo lleva experimentando este problema principal?». El conjunto completo se muestra arriba y todas las preguntas son editables.
¿Cuánto se tarda en completar esta encuesta?
Los participantes suelen terminar las 12 preguntas en unos 8 minutos.
¿Puedo personalizar esta plantilla?
Sí: cada pregunta, cada opción de respuesta y el orden son editables antes de publicar. Puede añadir o quitar preguntas, o pedir al editor con IA que rehaga la encuesta en torno a su objetivo de investigación.
¿Esta plantilla es gratuita?
Sí. Ábrala en el editor y empiece a personalizarla ahora mismo: no necesita cuenta para probarla, y el plan gratuito cubre la publicación de su encuesta.
¿Listo para publicar?
Abra esta plantilla en el editor. Todo es suyo para cambiarlo antes de que lo vea el primer participante.
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