Q01
Mensaje
Todas las plantillasHealthcare & Clinical
Encuesta sobre Preocupaciones de Salud Ambiental e Impacto en la Comunidad
Recoge cómo las condiciones ambientales como la calidad del aire, el calor extremo y la contaminación afectan la salud y las decisiones diarias de las personas, para equipos de salud pública y clínicos que planifican actividades de alcance comunitario. Una entrevista de seguimiento con IA profundiza en la preocupación de salud ambiental más apremiante del encuestado para descubrir síntomas reales, desencadenantes y qué ayudaría de verdad.
Preguntas de ejemplo
Una vista previa del contenido de la plantilla. Todas las preguntas son editables antes de publicar.
14 preguntas · ~7 min
Q02
Opción múltipleObligatoria
¿Qué problemas ambientales le preocupan más cuando se trata de su propia salud o la de su familia?
- Calidad del aire / contaminación
- Calor extremo
- Calidad del agua
- Humo de incendios forestales
- Inundaciones o clima extremo
- Pesticidas o exposición a químicos
- Moho o calidad del aire interior
- Cambio climático en general
Q03
Escala de opiniónObligatoria
En general, ¿qué tan preocupado está de que las condiciones ambientales donde vive puedan dañar su salud?
Escala: 0 – 10
Mín:Nada preocupadoMáx:Extremadamente preocupado
Q04
MatrizObligatoria
En los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia ha experimentado lo siguiente?
5 filas × 5 columnas
- Síntomas de alergia o sinusitis que asoció al aire exterior
- Dificultad para respirar o tos en días de alta contaminación o con humo
- Sentirse mal por el calor (mareos, fatiga, agotamiento por calor)
- Ansiedad o estrés por las noticias sobre el clima o el medio ambiente
- Evitar actividades al aire libre debido a la calidad del aire o el clima
Columnas: Nunca · Rara vez · A veces · A menudo · Casi siempre
Q05
Opción múltiple
En los últimos 30 días, ¿cuáles de estas cosas ha hecho para proteger su salud de las condiciones ambientales?
- Consultar un índice de calidad del aire o de polen antes de salir
- Quedarse en casa en un día de alta contaminación o calor extremo
- Usar mascarilla al aire libre por motivos de calidad del aire
- Usar un purificador o filtro de aire en casa
- Evitar el agua del grifo o usar un filtro/agua embotellada
- Reprogramar el ejercicio al aire libre debido a las condiciones
- Ninguna de estas
Q06
OrdenaciónObligatoria
Ordene estos riesgos de salud ambiental según la urgencia con la que cree que su departamento de salud local debería abordarlos, del más urgente primero.
- Contaminación del aire
- Calor extremo
- Contaminación del agua
- Humo de incendios forestales
- Exposición a químicos o pesticidas
- Impactos en la salud mental de la ansiedad climática
Arrastre para ordenar
Q07
Compensación mejor–peor (MaxDiff)Obligatoria
Para cada conjunto, elija la intervención que más y menos mejoraría la salud ambiental de su hogar.
- Monitores gratuitos de calidad del aire para los hogares
- Centros de refrigeración durante las olas de calor
- Alertas públicas más claras sobre días de contaminación o humo
- Pruebas gratuitas de calidad del agua
- Filtros o purificadores de aire subvencionados
- Más espacios verdes y arbolado en el vecindario
- Orientación de proveedores de salud sobre riesgos ambientales
- Incentivos de transporte público para reducir las emisiones
Elija la mejor y la peor de cada conjuntoMejor:La que más ayudaríaPeor:La que menos ayudaría
Q08
Escala de valoración
¿Qué tan bien abordan los proveedores de salud que ha visto los factores ambientales como parte de su salud, si es que lo hacen?
Rango: 1 – 5
Mín:No abordados en absolutoMáx:Muy bien abordados
Q09
Escala de opiniónObligatoria
¿Cuánto confía en las autoridades de salud locales para brindarle información precisa y oportuna sobre los riesgos de salud ambiental?
Escala: 1 – 7
Mín:Ninguna confianzaMáx:Confianza total
Q10
Entrevista con IA
Céntrese en el problema de salud ambiental que el encuestado calificó como más preocupante o clasificó como el más alto. Pídale que describa un momento reciente específico en que le afectó su salud, su estado de ánimo o sus planes diarios, qué síntomas o reacciones notó y qué (si es que algo) le haría sentir significativamente más seguro. Si dice que no le preocupa ningún problema ambiental, indague por qué — indiferencia, falta de conocimiento o un riesgo local genuinamente bajo.
Q11
Texto largo
¿Hay algo más sobre las condiciones ambientales y su salud que desearía que alguien preguntara o abordara?
Q12
Opción múltiple
¿En qué rango de edad se encuentra?
- Menor de 18
- 18-24
- 25-34
- 35-44
- 45-54
- 55-64
- 65+
- Prefiero no decirlo
Q13
Texto corto
¿En qué código postal o vecindario vive principalmente? (Está bien si prefiere no decirlo.)
Q14
Mensaje
¡Gracias por compartir su experiencia! Sus respuestas se incorporan directamente a un informe que ayuda a los equipos de salud a priorizar los recursos y las actividades de alcance de salud ambiental en su comunidad.
Qué incluye
Seguimientos con IA
Preguntas adaptativas sobre las respuestas abiertas que sacan detalles que un formulario estático pasaría por alto.
Controles de atención
Protecciones integradas frente a respuestas apresuradas y participantes de baja calidad.
Textos redactados por IA
Redacción, orden y ramificaciones escritos por la IA, ajustados a su objetivo de investigación.
Informe automático
Los temas, las citas y un resumen en lenguaje claro se escriben solos en cuanto llegan las respuestas.
Cómo se compara
Revisamos las plantillas más parecidas de otras herramientas de encuestas. Esto es lo que hacen bien, y dónde esta plantilla va más lejos.
Por qué esta plantilla
- Includes a dedicated AI follow-up interview that focuses on whichever environmental health issue the respondent rated as most concerning, digging into real symptoms, triggers, and what would help — not just a fixed question list
- Combines quantitative measures (opinion scales, a matrix of symptom frequency, ranking, and MaxDiff on interventions) with open-ended probing, giving public health teams both prevalence data and qualitative depth
- Asks respondents to rate how well healthcare providers address environmental factors and how much they trust local health authorities — designed specifically for outreach and clinical planning, not general awareness
- Ends with an auto-generated report pipeline, so responses (including the AI interview transcript) feed directly into a usable summary for public health teams
Jotform
Environmental Issues Survey Form TemplateA ready-to-use static form template covering general environmental issue awareness, built on Jotform's drag-and-drop form builder. It's fielding-ready but generic — not tailored to health outreach or clinical planning use cases. No mention of adaptive questioning or interview-style follow-up.
Qué hace bien
- Fielding-ready template with Jotform's established drag-and-drop customization
- Likely integrates with Jotform's broader form ecosystem (logic, integrations, file uploads)
Dónde se queda corta
- Static question set with no adaptive AI follow-up to probe individual concerns
- No mention of automated per-response quality scoring or transparent prompt methodology
- Not specifically designed for health outreach teams or clinician use
SurveyMonkey
Environmental Survey: Questions & TemplateSurveyMonkey offers a template plus guidance on environmental survey questions, geared toward general environmental attitude research rather than health-specific outreach. It's a solid static starting point but reads partly as a question-bank/guide alongside the template. No adaptive or voice interview capability is indicated.
Qué hace bien
- Backed by SurveyMonkey's mature survey logic and reporting dashboards
- Includes question guidance, useful for teams building their own instrument from scratch
Dónde se queda corta
- No adaptive AI interview to follow up on a respondent's specific top concern
- No optional voice AI interview or guided screen-share tasks
- No transparent prompt methodology or automated quality scoring per response
SurveySparrow
Environmental Awareness Survey TemplateA conversational-style template focused on general environmental awareness rather than personal health impact or clinical outreach. SurveySparrow's chat-like UI gives a friendlier feel than a plain form, but the flow is still pre-scripted rather than truly adaptive. Good for community sentiment, less suited to symptom/trigger discovery.
Qué hace bien
- Conversational, chat-style question flow that feels more engaging than a plain form
- Fielding-ready template aimed at community-level environmental awareness
Dónde se queda corta
- Conversational UI is scripted, not adaptive — no AI-generated follow-up probing based on individual answers
- No voice AI interview option or guided task/screen-share capability
- No automated quality scoring or transparent AI prompt disclosure
QuestionPro
Environmental survey | Survey questions on environmental pollutionQuestionPro's page combines a template with example questions on environmental pollution, functioning partly as a question-bank/guide rather than a single ready-to-field instrument. It targets general pollution awareness rather than personal health symptoms or clinical outreach planning. Standard static survey logic applies, no AI-driven interviewing.
Qué hace bien
- Broad library of pollution-related sample questions researchers can pull from
- Backed by QuestionPro's established survey logic, panel, and analytics tools
Dónde se queda corta
- Static question bank/template with no adaptive AI follow-up interview
- No option for voice AI interviews or guided screen-share tasks
- No automated per-response quality scoring or published prompt transparency
Preguntas frecuentes
¿Qué preguntas incluye la plantilla «Encuesta sobre Preocupaciones de Salud Ambiental e Impacto en la Comunidad»?
La plantilla incluye 14 preguntas listas para usar, empezando por: «Gracias por dedicar unos minutos a compartir cómo las condiciones ambientales de su zona afectan su salud. Sus respuesta…» · «¿Qué problemas ambientales le preocupan más cuando se trata de su propia salud o la de su familia?» · «En general, ¿qué tan preocupado está de que las condiciones ambientales donde vive puedan dañar su salud?». El conjunto completo se muestra arriba y todas las preguntas son editables.
¿Cuánto se tarda en completar esta encuesta?
Los participantes suelen terminar las 14 preguntas en unos 7 minutos.
¿Puedo personalizar esta plantilla?
Sí: cada pregunta, cada opción de respuesta y el orden son editables antes de publicar. Puede añadir o quitar preguntas, o pedir al editor con IA que rehaga la encuesta en torno a su objetivo de investigación.
¿Esta plantilla es gratuita?
Sí. Ábrala en el editor y empiece a personalizarla ahora mismo: no necesita cuenta para probarla, y el plan gratuito cubre la publicación de su encuesta.
¿Listo para publicar?
Abra esta plantilla en el editor. Todo es suyo para cambiarlo antes de que lo vea el primer participante.
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