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Encuesta sobre antecedentes médicos familiares y conciencia del riesgo personal
Registra qué condiciones de salud son frecuentes en la familia de un paciente, qué familiares están afectados y qué tan preocupado está el paciente por su propio riesgo. Diseñada para atención primaria, asesoramiento genético o admisión de salud preventiva. Una entrevista de seguimiento con IA profundiza en la única condición que más preocupa: quién la tuvo, qué tan grave fue y si ya ha cambiado los hábitos de detección o estilo de vida del paciente.
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Encuesta sobre antecedentes médicos familiares y conciencia del riesgo personal
Gracias por dedicar unos minutos a compartir los antecedentes de salud de su familia. Esto ayuda a su equipo de atención a detectar patrones que son importantes para su propia salud. Sus respuestas son completamente confidenciales y anónimas. Toma unos 5 minutos y puede omitir cualquier pregunta de la que no esté seguro.
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Tema Predeterminado. Puedes cambiar los colores y las fuentes.
Preguntas de ejemplo
Una vista previa del contenido de la plantilla. Todas las preguntas son editables antes de publicar.
11 preguntas · ~7 min
Q01
Opción múltiple
¿De cuáles de estos familiares consanguíneos conoce razonablemente bien su historial médico?
- Madre
- Padre
- Hermano(s)/Hermana(s)
- Abuelo(s)/Abuela(s)
- Tíos/Tías
- Ninguno de los anteriores
Q02
Matriz
Para cada condición, marque cuáles de sus familiares consanguíneos (que usted sepa) la han tenido.
8 filas × 5 columnas
- Enfermedad cardíaca
- Presión arterial alta
- Diabetes
- Cáncer (de cualquier tipo)
- Accidente cerebrovascular
- +3 más
Columnas: Madre · Padre · Hermano(s)/Hermana(s) · Abuelo(s)/Abuela(s) · Ninguno que yo sepa
Q03
Opción múltipleObligatoria
De las condiciones presentes en su familia, ¿cuál le preocupa más para su propia salud futura?
- Enfermedad cardíaca
- Presión arterial alta
- Diabetes
- Cáncer
- Accidente cerebrovascular
- Una condición de salud mental
- Alzheimer o demencia
- Una enfermedad autoinmune
Q04
Entrevista con IA
Explore la condición que el encuestado señaló como la más preocupante: qué familiar la tuvo, aproximadamente a qué edad comenzó y qué tan grave fue el desenlace. Averigüe si saber sobre ella ha cambiado los propios hábitos de salud del encuestado, su calendario de detección o su disposición a hacerse pruebas. Si no estaban seguros de los detalles, pregunte qué les gustaría averiguar y de quién.
Q05
Escala de opiniónObligatoria
¿Qué tan preocupado está por su propio riesgo personal de desarrollar esta condición?
Escala: 1 – 5
Mín:Nada preocupadoMáx:Extremadamente preocupado
Q06
Opción múltiple
En los últimos 12 meses, ¿ha hablado de sus antecedentes médicos familiares con un médico u otro profesional de la salud?
- Sí
- No
- No estoy seguro
Q07
Opción múltiple
¿Alguna vez un profesional de la salud le ha recomendado pruebas genéticas o detecciones más tempranas o frecuentes según sus antecedentes familiares?
- Sí
- No
- No estoy seguro
Q08
Texto largo
¿Hay algo más sobre los antecedentes médicos de su familia —condiciones, edades o detalles— que considere que su equipo de atención debería saber?
Q09
Opción múltiple
¿Cuál es su rango de edad?
- Menor de 18
- 18-29
- 30-44
- 45-59
- 60-74
- 75+
- Prefiero no decirlo
Q10
Opción múltiple
¿Cuál es su sexo biológico (relevante para algunas condiciones hereditarias)?
- Femenino
- Masculino
- Intersexual
- Prefiero no decirlo
Q11
Opción múltiple
¿Cuál es su raza o etnia (algunas condiciones varían en riesgo según la ascendencia)?
- Negra o de ascendencia africana
- Asiática oriental
- Asiática del sur
- Hispana o latina
- De Oriente Medio o Norte de África
- Nativa americana o indígena
- Blanca
- Múltiples etnias
- Prefiero no decirlo
Mensaje
Eso es todo — gracias. Sus respuestas se agregarán a su historial de salud para que su equipo de atención pueda señalar cualquier condición que valga la pena vigilar o detectar de forma temprana.
Qué incluye
Seguimientos con IA
Preguntas adaptativas sobre las respuestas abiertas que sacan detalles que un formulario estático pasaría por alto.
Controles de atención
Protecciones integradas frente a respuestas apresuradas y participantes de baja calidad.
Textos redactados por IA
Redacción, orden y ramificaciones escritos por la IA, ajustados a su objetivo de investigación.
Informe automático
Los temas, las citas y un resumen en lenguaje claro se escriben solos en cuanto llegan las respuestas.
Cómo se compara
Revisamos las plantillas más parecidas de otras herramientas de encuestas. Esto es lo que hacen bien, y dónde esta plantilla va más lejos.
Por qué esta plantilla
- Goes beyond a static family history checklist by using an AI follow-up interview to dig into the one condition the respondent flagged as most concerning — who had it, how severe, and whether it's already changed their screening or lifestyle habits
- Pairs a relative-by-condition matrix with a personal concern rating (opinion scale) so you capture both objective family history and subjective risk perception in one flow
- Includes intake-relevant screening questions (recent doctor discussions, genetic testing recommendations) plus age, sex, and ancestry fields relevant to inherited-condition risk
- Every AI probe uses a transparent, reviewable prompt and produces an auto-generated report, with optional voice AI delivery for patients who prefer speaking over typing
Jotform
Family Medical History Form TemplateA static, fillable form template for capturing family medical history, built on Jotform's drag-and-drop form builder. Good for basic intake paperwork but not designed to probe deeper into any single flagged condition. Best suited for practices wanting a simple, customizable PDF/web form rather than a conversational survey.
Qué hace bien
- Easy to customize fields via Jotform's form builder
- Familiar form format for clinical intake staff
- Can integrate with Jotform's broader forms/e-signature ecosystem
Dónde se queda corta
- No adaptive follow-up questioning — it's a fixed set of fields
- No automated per-response quality scoring or auto-generated interview reports
- No voice AI interview option
SurveySparrow
Family Medical History Questionnaire TemplateA conversational-style questionnaire template covering family medical history, benefiting from SurveySparrow's chat-like survey UI. It presents questions in a friendlier flow than a plain form, but questioning is still pre-scripted rather than adaptive to what the respondent flags as concerning. No indication of AI-driven follow-up probing on flagged conditions.
Qué hace bien
- Conversational, chat-style presentation improves respondent experience
- Mobile-friendly survey format
- Part of a broader survey platform with reporting/dashboard tools
Dónde se queda corta
- No adaptive AI follow-up interview into the most concerning condition
- No published methodology for how any AI features (if present) generate questions
- No voice AI interview mode
SurveyMonkey
Medical History Form TemplateA general medical history form template, broader than family-history-specific and geared toward standard patient intake. It's a static template within SurveyMonkey's survey builder, offering standard logic/skip patterns but no condition-specific probing. Useful as a generic intake baseline rather than a specialized family-risk assessment.
Qué hace bien
- Backed by SurveyMonkey's established survey infrastructure and analytics
- Simple to deploy and distribute at scale
- Supports standard skip logic for basic branching
Dónde se queda corta
- No adaptive AI interview to explore the single most concerning condition in depth
- No automated quality scoring of open-text responses
- Broader medical-history focus, not tailored specifically to family risk/genetic counseling context
Typeform
Family Health History QuestionnaireA one-question-at-a-time family health history questionnaire using Typeform's signature conversational interface. It's visually polished and easy for respondents to complete, but its branching logic is pre-set rather than dynamically generated based on what the respondent identifies as most concerning. No adaptive interviewing or scoring layer.
Qué hace bien
- Clean, engaging one-question-at-a-time UX
- Easy conditional logic for basic branching
- Strong template design and completion-rate optimization
Dónde se queda corta
- No adaptive AI follow-up interview or voice AI option
- No automated per-response quality scoring
- No auto-generated clinical/report summary of findings
Preguntas frecuentes
¿Qué preguntas incluye la plantilla «Encuesta sobre antecedentes médicos familiares y conciencia del riesgo personal»?
La plantilla incluye 11 preguntas listas para usar, empezando por: «¿De cuáles de estos familiares consanguíneos conoce razonablemente bien su historial médico?» · «Para cada condición, marque cuáles de sus familiares consanguíneos (que usted sepa) la han tenido.» · «De las condiciones presentes en su familia, ¿cuál le preocupa más para su propia salud futura?». El conjunto completo se muestra arriba y todas las preguntas son editables.
¿Cuánto se tarda en completar esta encuesta?
Los participantes suelen terminar las 11 preguntas en unos 7 minutos.
¿Puedo personalizar esta plantilla?
Sí: cada pregunta, cada opción de respuesta y el orden son editables antes de publicar. Puede añadir o quitar preguntas, o pedir al editor con IA que rehaga la encuesta en torno a su objetivo de investigación.
¿Esta plantilla es gratuita?
Sí. Ábrala en el editor y empiece a personalizarla ahora mismo: no necesita cuenta para probarla, y el plan gratuito cubre la publicación de su encuesta.
¿Listo para publicar?
Abra esta plantilla en el editor. Todo es suyo para cambiarlo antes de que lo vea el primer participante.
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