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Healthcare & Clinical

Family Medical History & Personal Risk Awareness Survey

Captures which health conditions run in a patient's family, which relatives are affected, and how concerned the patient is about their own risk. Built for primary care, genetic counseling, or preventive health intake. An AI follow-up interview digs into the single most concerning condition — who had it, how severe, and whether it has already changed the patient's screening or lifestyle habits.

Preguntas de ejemplo

Una vista previa del contenido de la plantilla. Todas las preguntas son editables antes de publicar.

13 preguntas · ~7 min
Q01
Mensaje

Thanks for taking a few minutes to share your family's health background. This helps your care team spot patterns that matter for your own health. Your responses are completely confidential and anonymized. It takes about 5 minutes, and you can skip anything you're unsure of.

Q02
Opción múltiple

Which of these blood relatives' medical history do you know reasonably well?

  • Mother
  • Father
  • Sibling(s)
  • Grandparent(s)
  • Aunts/Uncles
  • None of the above
Q03
Matriz

For each condition, mark which of your blood relatives (that you know of) have had it.

8 filas × 5 columnas
  • Heart disease
  • High blood pressure
  • Diabetes
  • Cancer (any type)
  • Stroke
  • +3 más
Columnas: Mother · Father · Sibling(s) · Grandparent(s) · None that I know of
Q04
Opción múltipleObligatoria

Of the conditions in your family, which one concerns you most for your own future health?

  • Heart disease
  • High blood pressure
  • Diabetes
  • Cancer
  • Stroke
  • A mental health condition
  • Alzheimer's or dementia
  • An autoimmune disease
Q05
Entrevista con IA

Explore the condition the respondent flagged as most concerning: which relative had it, roughly what age they were when it started, and how severe the outcome was. Find out whether knowing about it has changed the respondent's own health habits, screening schedule, or willingness to get tested. If they weren't sure of the details, ask what they'd want to find out and from whom.

Q06
Escala de opiniónObligatoria

How concerned are you about your own personal risk of developing this condition?

Escala: 15
Mín:Not at all concernedMáx:Extremely concerned
Q07
Opción múltiple

In the last 12 months, have you discussed your family medical history with a doctor or other healthcare provider?

  • Yes
  • No
  • Not sure
Q08
Opción múltiple

Has a healthcare provider ever recommended genetic testing or earlier/more frequent screening based on your family history?

  • Yes
  • No
  • Not sure
Q09
Texto largo

Is there anything else about your family's medical history — conditions, ages, or details — that you think your care team should know?

Q10
Opción múltiple

What is your age range?

  • Under 18
  • 18-29
  • 30-44
  • 45-59
  • 60-74
  • 75+
  • Prefer not to say
Q11
Opción múltiple

What is your biological sex (relevant for some inherited conditions)?

  • Female
  • Male
  • Intersex
  • Prefer not to say
Q12
Opción múltiple

What is your race or ethnicity (some conditions vary in risk by ancestry)?

  • Black or African descent
  • East Asian
  • South Asian
  • Hispanic or Latino
  • Middle Eastern or North African
  • Native American or Indigenous
  • White
  • Multiple ethnicities
  • Prefer not to say
Q13
Mensaje

That's everything — thank you. Your responses will be added to your health record so your care team can flag any conditions worth watching or screening for early.

Qué incluye

  • Seguimientos con IA

    Preguntas adaptativas sobre las respuestas abiertas que sacan detalles que un formulario estático pasaría por alto.

  • Controles de atención

    Protecciones integradas frente a respuestas apresuradas y participantes de baja calidad.

  • Textos redactados por IA

    Redacción, orden y ramificaciones escritos por la IA, ajustados a su objetivo de investigación.

  • Informe automático

    Los temas, las citas y un resumen en lenguaje claro se escriben solos en cuanto llegan las respuestas.

Cómo se compara

Revisamos las plantillas más parecidas de otras herramientas de encuestas. Esto es lo que hacen bien, y dónde esta plantilla va más lejos.

Por qué esta plantilla

  • Goes beyond a static family history checklist by using an AI follow-up interview to dig into the one condition the respondent flagged as most concerning — who had it, how severe, and whether it's already changed their screening or lifestyle habits
  • Pairs a relative-by-condition matrix with a personal concern rating (opinion scale) so you capture both objective family history and subjective risk perception in one flow
  • Includes intake-relevant screening questions (recent doctor discussions, genetic testing recommendations) plus age, sex, and ancestry fields relevant to inherited-condition risk
  • Every AI probe uses a transparent, reviewable prompt and produces an auto-generated report, with optional voice AI delivery for patients who prefer speaking over typing

Jotform

Family Medical History Form Template

A static, fillable form template for capturing family medical history, built on Jotform's drag-and-drop form builder. Good for basic intake paperwork but not designed to probe deeper into any single flagged condition. Best suited for practices wanting a simple, customizable PDF/web form rather than a conversational survey.

Qué hace bien

  • Easy to customize fields via Jotform's form builder
  • Familiar form format for clinical intake staff
  • Can integrate with Jotform's broader forms/e-signature ecosystem

Dónde se queda corta

  • No adaptive follow-up questioning — it's a fixed set of fields
  • No automated per-response quality scoring or auto-generated interview reports
  • No voice AI interview option

SurveySparrow

Family Medical History Questionnaire Template

A conversational-style questionnaire template covering family medical history, benefiting from SurveySparrow's chat-like survey UI. It presents questions in a friendlier flow than a plain form, but questioning is still pre-scripted rather than adaptive to what the respondent flags as concerning. No indication of AI-driven follow-up probing on flagged conditions.

Qué hace bien

  • Conversational, chat-style presentation improves respondent experience
  • Mobile-friendly survey format
  • Part of a broader survey platform with reporting/dashboard tools

Dónde se queda corta

  • No adaptive AI follow-up interview into the most concerning condition
  • No published methodology for how any AI features (if present) generate questions
  • No voice AI interview mode

SurveyMonkey

Medical History Form Template

A general medical history form template, broader than family-history-specific and geared toward standard patient intake. It's a static template within SurveyMonkey's survey builder, offering standard logic/skip patterns but no condition-specific probing. Useful as a generic intake baseline rather than a specialized family-risk assessment.

Qué hace bien

  • Backed by SurveyMonkey's established survey infrastructure and analytics
  • Simple to deploy and distribute at scale
  • Supports standard skip logic for basic branching

Dónde se queda corta

  • No adaptive AI interview to explore the single most concerning condition in depth
  • No automated quality scoring of open-text responses
  • Broader medical-history focus, not tailored specifically to family risk/genetic counseling context

Typeform

Family Health History Questionnaire

A one-question-at-a-time family health history questionnaire using Typeform's signature conversational interface. It's visually polished and easy for respondents to complete, but its branching logic is pre-set rather than dynamically generated based on what the respondent identifies as most concerning. No adaptive interviewing or scoring layer.

Qué hace bien

  • Clean, engaging one-question-at-a-time UX
  • Easy conditional logic for basic branching
  • Strong template design and completion-rate optimization

Dónde se queda corta

  • No adaptive AI follow-up interview or voice AI option
  • No automated per-response quality scoring
  • No auto-generated clinical/report summary of findings

Preguntas frecuentes

¿Qué preguntas incluye la plantilla «Family Medical History & Personal Risk Awareness Survey»?

La plantilla incluye 13 preguntas listas para usar, empezando por: «Thanks for taking a few minutes to share your family's health background. This helps your care team spot patterns that m…» · «Which of these blood relatives' medical history do you know reasonably well?» · «For each condition, mark which of your blood relatives (that you know of) have had it.». El conjunto completo se muestra arriba y todas las preguntas son editables.

¿Cuánto se tarda en completar esta encuesta?

Los participantes suelen terminar las 13 preguntas en unos 7 minutos.

¿Puedo personalizar esta plantilla?

Sí: cada pregunta, cada opción de respuesta y el orden son editables antes de publicar. Puede añadir o quitar preguntas, o pedir al editor con IA que rehaga la encuesta en torno a su objetivo de investigación.

¿Esta plantilla es gratuita?

Sí. Ábrala en el editor y empiece a personalizarla ahora mismo: no necesita cuenta para probarla, y el plan gratuito cubre la publicación de su encuesta.

¿Listo para publicar?

Abra esta plantilla en el editor. Todo es suyo para cambiarlo antes de que lo vea el primer participante.

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