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Cuestionario de Antecedentes de Salud Personal
Captura el estado de salud actual del paciente, enfermedades crónicas, medicamentos, alergias, antecedentes familiares y factores de riesgo del estilo de vida antes de una consulta, con un seguimiento por IA que reconstruye la historia real detrás de su condición o síntoma más significativo en lugar de una casilla de verificación. Diseñado para clínicas, admisión de telemedicina y equipos de investigación en salud que estandarizan la recopilación de antecedentes previos a la visita.
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Cuestionario de Antecedentes de Salud Personal
¡Bienvenido! Antes de su consulta, nos gustaría comprender sus antecedentes de salud para que su equipo de atención esté preparado. Esto toma alrededor de 5 a 6 minutos, y sus respuestas se mantienen confidenciales.
Powered by QuestionPunk
Tema Predeterminado. Puedes cambiar los colores y las fuentes.
Preguntas de ejemplo
Una vista previa del contenido de la plantilla. Todas las preguntas son editables antes de publicar.
12 preguntas · ~7 min
Q01
ConsentimientoObligatoria
Por favor, revise y confirme antes de continuar.
Q02
Escala de opiniónObligatoria
En general, ¿cómo calificaría su salud en este momento?
Escala: 1 – 10
Mín:MalaMáx:Excelente
Q03
Opción múltipleObligatoria
¿Le han diagnosticado alguna vez alguna de las siguientes condiciones?
- Presión arterial alta
- Diabetes (Tipo 1 o 2)
- Enfermedad cardíaca
- Asma o EPOC
- Cáncer (pasado o actual)
- Ansiedad o depresión
- Artritis
- Trastorno de la tiroides
Q04
Texto largo
Por favor, indique cualquier medicamento, suplemento o dosis que tome regularmente en la actualidad. Escriba 'Ninguno' si no aplica.
Q05
Opción múltiple
¿Tiene alguna alergia conocida?
- Alergia a medicamentos
- Alergia alimentaria
- Alergia ambiental (polen, polvo, caspa de mascotas)
- Alergia al látex
- Alergia a picaduras de insectos
Q06
Opción múltiple
¿A algún familiar directo (padre, madre o hermano/a) le han diagnosticado alguna de las siguientes condiciones?
- Enfermedad cardíaca
- Diabetes
- Cáncer
- Presión arterial alta
- Accidente cerebrovascular
- Trastorno de salud mental
- Alzheimer o demencia
Q07
Opción múltipleObligatoria
En los últimos 7 días, ¿en cuántos días realizó al menos 8 minutos de actividad física?
- 0 días
- 1-2 días
- 3-4 días
- 5-7 días
Q08
Opción múltipleObligatoria
¿Cuál describe mejor su historial de tabaquismo?
- Nunca he fumado
- Exfumador (dejé de fumar)
- Fumador actual - algunos días
- Fumador actual - a diario
Q09
Opción múltipleObligatoria
En el último año, ¿con qué frecuencia ha consumido una bebida alcohólica?
- Nunca
- Una vez al mes o menos
- 2-4 veces al mes
- 2-3 veces a la semana
- 4 o más veces a la semana
Q10
Entrevista con IA
Haga referencia a la autoevaluación general de la salud del encuestado y a cualquier condición crónica que haya seleccionado. Pídale que describa cómo la condición afecta su vida diaria, qué tan bien está controlada actualmente (medicación, monitoreo, atención especializada) y cualquier cambio reciente en los síntomas o la gravedad. Si informó que no tiene condiciones diagnosticadas o que goza de una salud excelente, en su lugar indague sobre cualquier síntoma, molestia o cambio que haya notado pero que aún no haya mencionado a un médico, y por qué.
Q11
Fecha
¿Cuál es su fecha de nacimiento?
Q12
Opción múltiple
¿Cuál fue el sexo que se le asignó al nacer? (Se utiliza únicamente con fines de evaluación de riesgos.)
- Femenino
- Masculino
- Intersexual
- Prefiero no decirlo
Mensaje
Gracias por compartir esto con nosotros. Su historial será revisado por su equipo de atención antes de su consulta y se almacenará de forma segura como parte de su expediente médico confidencial.
Qué incluye
Seguimientos con IA
Preguntas adaptativas sobre las respuestas abiertas que sacan detalles que un formulario estático pasaría por alto.
Controles de atención
Protecciones integradas frente a respuestas apresuradas y participantes de baja calidad.
Textos redactados por IA
Redacción, orden y ramificaciones escritos por la IA, ajustados a su objetivo de investigación.
Informe automático
Los temas, las citas y un resumen en lenguaje claro se escriben solos en cuanto llegan las respuestas.
Cómo se compara
Revisamos las plantillas más parecidas de otras herramientas de encuestas. Esto es lo que hacen bien, y dónde esta plantilla va más lejos.
Por qué esta plantilla
- Goes beyond checkbox history collection with an AI follow-up interview that reconstructs the real story behind the respondent's most significant condition or symptom, referencing their self-rated health and reported chronic conditions
- Covers the full pre-visit intake picture in one flow: current conditions, medications/dosages, allergies, family history, physical activity, smoking and alcohol use, and demographic risk factors
- Opens with a clear consent step and closes with a message confirming care-team review, giving patients a transparent, guided experience rather than a bare form
- Produces an auto-generated report clinics or research teams can use to standardize pre-visit history without manual chart review
Typeform
Personal Training Health History QuestionnaireThis is a fielding-ready conversational form aimed at personal trainers screening new clients, covering injuries, medications, and lifestyle basics before a training program. It's built for fitness intake rather than clinical or telehealth visit preparation, so its depth on chronic conditions, family history, and clinical risk factors is limited compared to a health-system-oriented intake. Useful as a lightweight model for conversational form flow, not for research-grade history capture.
Qué hace bien
- Simple, mobile-friendly conversational form format typical of Typeform
- Quick to deploy for fitness/wellness intake use cases
- Likely includes basic injury and medication questions relevant to training safety
Dónde se queda corta
- Static question set with no adaptive follow-up probing into a client's most significant condition
- Not designed for clinical intake depth (e.g., structured family history, allergy detail, per-visit summarization)
- No published methodology for how responses are scored or synthesized into a clinician-ready summary
QuestionPro
Health History Survey Questions Template | Sample Survey, Examples, Questions & QuestionnairesThis page reads as a sample-questions and best-practices guide for health history surveys rather than a single fielding-ready template, offering example question types researchers can copy into their own survey. It's a reasonable reference for question wording but requires manual assembly into a deployable instrument. There's no indication of adaptive interviewing or automated report generation built into the flow.
Qué hace bien
- Broad library of example health history question types to draw from
- General survey platform with standard logic/branching capabilities
- Positioned for research and general survey use cases, giving flexibility
Dónde se queda corta
- Presented as example content/guide rather than a ready-to-field structured template
- No adaptive AI follow-up to explore the story behind a significant condition
- No transparent prompt methodology or automated per-response quality scoring
SurveySparrow
Dental Health History QuestionnaireThis is a fielding-ready template scoped specifically to dental intake, covering relevant medical background a dentist needs before treatment. It's a genuine health history collection tool but narrowly scoped to oral/dental care rather than general primary care, telehealth, or population health research. Its conversational format is a plus, though it appears static rather than adaptive.
Qué hace bien
- Ready-to-use template tailored to a specific clinical context (dentistry)
- Conversational, chat-style survey format consistent with SurveySparrow's platform
- Likely includes standard consent and medical background fields relevant to dental treatment
Dónde se queda corta
- Scoped to dental-specific history, not general chronic condition, family history, or lifestyle risk capture for primary/telehealth intake
- No adaptive AI follow-up to reconstruct the narrative behind a patient's most significant condition
- No automated quality scoring or auto-generated summary report for care teams
Preguntas frecuentes
¿Qué preguntas incluye la plantilla «Cuestionario de Antecedentes de Salud Personal»?
La plantilla incluye 12 preguntas listas para usar, empezando por: «Por favor, revise y confirme antes de continuar.» · «En general, ¿cómo calificaría su salud en este momento?» · «¿Le han diagnosticado alguna vez alguna de las siguientes condiciones?». El conjunto completo se muestra arriba y todas las preguntas son editables.
¿Cuánto se tarda en completar esta encuesta?
Los participantes suelen terminar las 12 preguntas en unos 7 minutos.
¿Puedo personalizar esta plantilla?
Sí: cada pregunta, cada opción de respuesta y el orden son editables antes de publicar. Puede añadir o quitar preguntas, o pedir al editor con IA que rehaga la encuesta en torno a su objetivo de investigación.
¿Esta plantilla es gratuita?
Sí. Ábrala en el editor y empiece a personalizarla ahora mismo: no necesita cuenta para probarla, y el plan gratuito cubre la publicación de su encuesta.
¿Listo para publicar?
Abra esta plantilla en el editor. Todo es suyo para cambiarlo antes de que lo vea el primer participante.
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