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Healthcare & Clinical

Personal Health History Intake Survey

Captures a patient's current health status, chronic conditions, medications, allergies, family history, and lifestyle risk factors ahead of a visit — with an AI follow-up that reconstructs the real story behind their most significant condition or symptom instead of a checkbox. Built for clinics, telehealth intake, and health research teams standardizing pre-visit history collection.

Preguntas de ejemplo

Una vista previa del contenido de la plantilla. Todas las preguntas son editables antes de publicar.

14 preguntas · ~7 min
Q01
Mensaje

Welcome! Before your visit, we'd like to understand your health history so your care team is prepared. This takes about 5-6 minutes, and your answers are kept confidential.

Q02
ConsentimientoObligatoria

Please review and confirm before continuing.

Q03
Escala de opiniónObligatoria

Overall, how would you rate your health right now?

Escala: 110
Mín:PoorMáx:Excellent
Q04
Opción múltipleObligatoria

Have you ever been diagnosed with any of the following conditions?

  • High blood pressure
  • Diabetes (Type 1 or 2)
  • Heart disease
  • Asthma or COPD
  • Cancer (past or current)
  • Anxiety or depression
  • Arthritis
  • Thyroid disorder
Q05
Texto largo

Please list any medications, supplements, or dosages you currently take regularly. Write 'None' if not applicable.

Q06
Opción múltiple

Do you have any known allergies?

  • Medication allergy
  • Food allergy
  • Environmental allergy (pollen, dust, pet dander)
  • Latex allergy
  • Insect sting allergy
Q07
Opción múltiple

Has an immediate family member (parent or sibling) been diagnosed with any of the following?

  • Heart disease
  • Diabetes
  • Cancer
  • High blood pressure
  • Stroke
  • Mental health condition
  • Alzheimer's or dementia
Q08
Opción múltipleObligatoria

In the last 7 days, on how many days did you get at least 8 minutes of physical activity?

  • 0 days
  • 1-2 days
  • 3-4 days
  • 5-7 days
Q09
Opción múltipleObligatoria

Which best describes your smoking history?

  • Never smoked
  • Former smoker (quit)
  • Current smoker - some days
  • Current smoker - daily
Q10
Opción múltipleObligatoria

In the last year, how often have you had an alcoholic drink?

  • Never
  • Monthly or less
  • 2-4 times a month
  • 2-3 times a week
  • 4 or more times a week
Q11
Entrevista con IA

Reference the respondent's self-rated overall health and any chronic conditions they selected. Ask them to walk through how the condition affects daily life, how well it's currently managed (medication, monitoring, specialist care), and any recent changes in symptoms or severity. If they reported no diagnosed conditions or excellent health, instead probe for any symptoms, aches, or changes they've noticed but haven't yet mentioned to a doctor, and why.

Q12
Fecha

What is your date of birth?

Q13
Opción múltiple

What was your sex assigned at birth? (Used for risk assessment purposes only.)

  • Female
  • Male
  • Intersex
  • Prefer not to say
Q14
Mensaje

Thank you for sharing this with us. Your history will be reviewed by your care team before your visit and stored securely as part of your confidential medical record.

Qué incluye

  • Seguimientos con IA

    Preguntas adaptativas sobre las respuestas abiertas que sacan detalles que un formulario estático pasaría por alto.

  • Controles de atención

    Protecciones integradas frente a respuestas apresuradas y participantes de baja calidad.

  • Textos redactados por IA

    Redacción, orden y ramificaciones escritos por la IA, ajustados a su objetivo de investigación.

  • Informe automático

    Los temas, las citas y un resumen en lenguaje claro se escriben solos en cuanto llegan las respuestas.

Cómo se compara

Revisamos las plantillas más parecidas de otras herramientas de encuestas. Esto es lo que hacen bien, y dónde esta plantilla va más lejos.

Por qué esta plantilla

  • Goes beyond checkbox history collection with an AI follow-up interview that reconstructs the real story behind the respondent's most significant condition or symptom, referencing their self-rated health and reported chronic conditions
  • Covers the full pre-visit intake picture in one flow: current conditions, medications/dosages, allergies, family history, physical activity, smoking and alcohol use, and demographic risk factors
  • Opens with a clear consent step and closes with a message confirming care-team review, giving patients a transparent, guided experience rather than a bare form
  • Produces an auto-generated report clinics or research teams can use to standardize pre-visit history without manual chart review

Typeform

Personal Training Health History Questionnaire

This is a fielding-ready conversational form aimed at personal trainers screening new clients, covering injuries, medications, and lifestyle basics before a training program. It's built for fitness intake rather than clinical or telehealth visit preparation, so its depth on chronic conditions, family history, and clinical risk factors is limited compared to a health-system-oriented intake. Useful as a lightweight model for conversational form flow, not for research-grade history capture.

Qué hace bien

  • Simple, mobile-friendly conversational form format typical of Typeform
  • Quick to deploy for fitness/wellness intake use cases
  • Likely includes basic injury and medication questions relevant to training safety

Dónde se queda corta

  • Static question set with no adaptive follow-up probing into a client's most significant condition
  • Not designed for clinical intake depth (e.g., structured family history, allergy detail, per-visit summarization)
  • No published methodology for how responses are scored or synthesized into a clinician-ready summary

QuestionPro

Health History Survey Questions Template | Sample Survey, Examples, Questions & Questionnaires

This page reads as a sample-questions and best-practices guide for health history surveys rather than a single fielding-ready template, offering example question types researchers can copy into their own survey. It's a reasonable reference for question wording but requires manual assembly into a deployable instrument. There's no indication of adaptive interviewing or automated report generation built into the flow.

Qué hace bien

  • Broad library of example health history question types to draw from
  • General survey platform with standard logic/branching capabilities
  • Positioned for research and general survey use cases, giving flexibility

Dónde se queda corta

  • Presented as example content/guide rather than a ready-to-field structured template
  • No adaptive AI follow-up to explore the story behind a significant condition
  • No transparent prompt methodology or automated per-response quality scoring

SurveySparrow

Dental Health History Questionnaire

This is a fielding-ready template scoped specifically to dental intake, covering relevant medical background a dentist needs before treatment. It's a genuine health history collection tool but narrowly scoped to oral/dental care rather than general primary care, telehealth, or population health research. Its conversational format is a plus, though it appears static rather than adaptive.

Qué hace bien

  • Ready-to-use template tailored to a specific clinical context (dentistry)
  • Conversational, chat-style survey format consistent with SurveySparrow's platform
  • Likely includes standard consent and medical background fields relevant to dental treatment

Dónde se queda corta

  • Scoped to dental-specific history, not general chronic condition, family history, or lifestyle risk capture for primary/telehealth intake
  • No adaptive AI follow-up to reconstruct the narrative behind a patient's most significant condition
  • No automated quality scoring or auto-generated summary report for care teams

Preguntas frecuentes

¿Qué preguntas incluye la plantilla «Personal Health History Intake Survey»?

La plantilla incluye 14 preguntas listas para usar, empezando por: «Welcome! Before your visit, we'd like to understand your health history so your care team is prepared. This takes about…» · «Please review and confirm before continuing.» · «Overall, how would you rate your health right now?». El conjunto completo se muestra arriba y todas las preguntas son editables.

¿Cuánto se tarda en completar esta encuesta?

Los participantes suelen terminar las 14 preguntas en unos 7 minutos.

¿Puedo personalizar esta plantilla?

Sí: cada pregunta, cada opción de respuesta y el orden son editables antes de publicar. Puede añadir o quitar preguntas, o pedir al editor con IA que rehaga la encuesta en torno a su objetivo de investigación.

¿Esta plantilla es gratuita?

Sí. Ábrala en el editor y empiece a personalizarla ahora mismo: no necesita cuenta para probarla, y el plan gratuito cubre la publicación de su encuesta.

¿Listo para publicar?

Abra esta plantilla en el editor. Todo es suyo para cambiarlo antes de que lo vea el primer participante.

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