Q01
Mensaje
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Evaluación de Ingreso para Nuevos Pacientes de Acupuntura
Recopila el historial de salud de un nuevo paciente de acupuntura, su motivo de consulta y sus objetivos de tratamiento antes de la primera visita, con un seguimiento de IA que indaga en la historia detrás de su queja principal tal como lo haría un profesional en una consulta inicial. Diseñada para clínicas de acupuntura y MTC que optimizan el papeleo de ingreso.
Preguntas de ejemplo
Una vista previa del contenido de la plantilla. Todas las preguntas son editables antes de publicar.
15 preguntas · ~8 min
Q02
Texto cortoObligatoria
¿Cuál es el principal problema de salud o el motivo por el que busca tratamiento de acupuntura?
Q03
Opción múltipleObligatoria
¿Cuánto tiempo hace que experimenta este problema principal?
- Menos de 1 semana
- 1-4 semanas
- 1-6 meses
- 6-12 meses
- Más de un año
Q04
Escala de opiniónObligatoria
En este momento, ¿cómo calificaría la gravedad de este problema?
Escala: 0 – 10
Mín:Sin síntomas en absolutoMáx:Lo peor imaginable
Q05
Opción múltiple
¿Ha probado alguna de las siguientes opciones para este problema antes de venir?
- Medicamento con receta
- Medicamento de venta libre
- Fisioterapia
- Atención quiropráctica
- Terapia de masajes
- Acupuntura previa
- Reposo / sin tratamiento
Q06
MatrizObligatoria
Indique si actualmente presenta alguno de los siguientes:
7 filas × 4 columnas
- Dolor crónico (que dura 3 o más meses)
- Problemas digestivos
- Problemas de sueño
- Ansiedad o estrés
- Alergias
- +2 más
Columnas: Ninguno · Leve · Moderado · Grave
Q07
Texto largoObligatoria
Enumere los medicamentos, suplementos o hierbas que toma actualmente, incluyendo la dosis si la conoce.
Q08
Opción múltipleObligatoria
¿Tiene marcapasos, está embarazada, o tiene un trastorno de coagulación o alergia a los metales (relevante para la colocación de agujas)?
- Marcapasos o dispositivo implantado
- Actualmente embarazada
- Trastorno de coagulación o uso de anticoagulantes
- Alergia a los metales
- Cicatrices queloides
Q09
Opción múltipleObligatoria
¿Se siente cómodo/a actualmente con las agujas, o es esto una preocupación para usted?
- Cómodo/a, sin preocupaciones
- Un poco nervioso/a pero dispuesto/a a proceder
- Miedo significativo a las agujas
- Es mi primera vez y no estoy seguro/a de cómo reaccionaré
Q10
Escala de opiniónObligatoria
¿Cómo calificaría su nivel promedio de estrés durante el último mes?
Escala: 1 – 7
Mín:Estrés muy bajoMáx:Estrés muy alto
Q11
Entrevista con IA
Reconstruya la historia detrás de la queja principal del encuestado: cuándo comenzó, qué la mejora o empeora día a día, y cómo afecta su trabajo, sueño o actividades diarias. Si calificó la gravedad como alta o mencionó tratamientos previos fallidos, indague qué fue específicamente lo que no funcionó y qué resultado haría que este tratamiento se sintiera exitoso. Si señaló ansiedad ante las agujas, explore con delicadeza su origen y qué le ayudaría a sentirse seguro/a.
Q12
Opción múltiple
¿Cuál es su objetivo principal para el tratamiento de acupuntura?
- Reducir o eliminar el dolor
- Manejar una enfermedad crónica
- Reducir el estrés o la ansiedad
- Mejorar el sueño
- Apoyar la fertilidad o la salud reproductiva
- Bienestar general / mantenimiento
- Otro
Q13
Opción múltiple
¿Cuál es su rango de edad?
- Menor de 18
- 18-24
- 25-34
- 35-44
- 45-54
- 55-64
- 65+
- Prefiero no decirlo
Q14
Opción múltiple
¿Cuál es su género?
- Mujer
- Hombre
- No binario
- Prefiero describirlo yo mismo/a
- Prefiero no decirlo
Q15
Mensaje
Gracias por compartir esto con nosotros. Sus respuestas se añadirán a su expediente confidencial de paciente y serán revisadas por su profesional antes de su visita para ayudar a personalizar su plan de tratamiento.
Qué incluye
Seguimientos con IA
Preguntas adaptativas sobre las respuestas abiertas que sacan detalles que un formulario estático pasaría por alto.
Controles de atención
Protecciones integradas frente a respuestas apresuradas y participantes de baja calidad.
Textos redactados por IA
Redacción, orden y ramificaciones escritos por la IA, ajustados a su objetivo de investigación.
Informe automático
Los temas, las citas y un resumen en lenguaje claro se escriben solos en cuanto llegan las respuestas.
Cómo se compara
Revisamos las plantillas más parecidas de otras herramientas de encuestas. Esto es lo que hacen bien, y dónde esta plantilla va más lejos.
Por qué esta plantilla
- Goes beyond a static checklist by including an AI follow-up interview that reconstructs the story behind the patient's main complaint — when it started, what makes it better or worse, and how it's affecting them — the way a practitioner would probe in an initial consult.
- Combines structured intake essentials (symptom duration, severity rating, current medications/herbs/supplements, contraindication screening for pacemakers/pregnancy/bleeding disorders, needle comfort) with open-ended narrative capture in one flow.
- Screens for stress levels and prior treatments tried alongside a matrix of current conditions, giving practitioners a fuller clinical picture before the first visit.
- Uses transparent, auditable prompts for the AI follow-up and can auto-generate a pre-visit report, rather than leaving the practitioner to manually parse free-text answers.
Jotform
Acupuncture Intake Form TemplateA ready-to-use, customizable intake form built specifically for acupuncture practices, covering standard fields like patient details and health history. It's a static form builder template rather than an interview — there's no mechanism to ask a patient a dynamic follow-up about their specific complaint. Strong choice for clinics that just need a clean digital paperwork replacement.
Qué hace bien
- Purpose-built for acupuncture practices specifically, not a generic medical intake
- Easy to customize within Jotform's drag-and-drop form builder
- Likely integrates with Jotform's broader forms/e-signature ecosystem
Dónde se queda corta
- Static field-based form with no adaptive follow-up questioning on the patient's presenting complaint
- No published quality-scoring or automated report generation from responses
- No transparent prompt/methodology documentation since there's no AI component
Typeform
Acupuncture Intake Form TemplateA conversational, one-question-at-a-time intake template in Typeform's signature style, well-suited to a friendlier patient intake experience than a traditional form. It still relies on pre-set question logic rather than a real-time AI probing the patient's story. Good for clinics prioritizing a polished, on-brand intake feel over deeper narrative capture.
Qué hace bien
- Conversational, guided question flow that feels less clinical than a paper form
- Typeform's polished design and branding customization
- Simple to deploy and share as a pre-visit intake link
Dónde se queda corta
- No adaptive AI interview to dig into the story behind the main complaint — only fixed question branching
- No automated per-response quality scoring or auto-generated clinical summary report
- No published prompt transparency since responses aren't AI-interpreted
Preguntas frecuentes
¿Qué preguntas incluye la plantilla «Evaluación de Ingreso para Nuevos Pacientes de Acupuntura»?
La plantilla incluye 15 preguntas listas para usar, empezando por: «¡Bienvenido/a! Antes de su primera cita de acupuntura, nos gustaría comprender su historial de salud y lo que lo/la trae…» · «¿Cuál es el principal problema de salud o el motivo por el que busca tratamiento de acupuntura?» · «¿Cuánto tiempo hace que experimenta este problema principal?». El conjunto completo se muestra arriba y todas las preguntas son editables.
¿Cuánto se tarda en completar esta encuesta?
Los participantes suelen terminar las 15 preguntas en unos 8 minutos.
¿Puedo personalizar esta plantilla?
Sí: cada pregunta, cada opción de respuesta y el orden son editables antes de publicar. Puede añadir o quitar preguntas, o pedir al editor con IA que rehaga la encuesta en torno a su objetivo de investigación.
¿Esta plantilla es gratuita?
Sí. Ábrala en el editor y empiece a personalizarla ahora mismo: no necesita cuenta para probarla, y el plan gratuito cubre la publicación de su encuesta.
¿Listo para publicar?
Abra esta plantilla en el editor. Todo es suyo para cambiarlo antes de que lo vea el primer participante.
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