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Historial de Ingreso Quiropráctico y de Dolor para Nuevos Pacientes
Un ingreso previo a la visita para consultas quiroprácticas que registra el motivo de consulta, el historial de dolor, el impacto funcional y los antecedentes de salud relevantes para la seguridad, además de una entrevista de seguimiento con IA que reconstruye el mecanismo de la lesión y el historial de tratamiento con las propias palabras del paciente antes de que se siente en la camilla.
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Historial de Ingreso Quiropráctico y de Dolor para Nuevos Pacientes
¡Bienvenido! Antes de su primera visita, nos gustaría entender qué lo trae y cómo le está afectando. Sus respuestas son completamente confidenciales y anónimas. Esto toma unos 8 minutos y ayuda a su quiropráctico a prepararse para su cita.
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Tema Predeterminado. Puedes cambiar los colores y las fuentes.
Preguntas de ejemplo
Una vista previa del contenido de la plantilla. Todas las preguntas son editables antes de publicar.
12 preguntas · ~7 min
Q01
Opción múltipleObligatoria
¿Cuál es el motivo principal de su visita?
- Dolor de espalda
- Dolor de cuello
- Dolores de cabeza
- Dolor articular (hombro, cadera, rodilla, etc.)
- Recuperación de una lesión
- Problemas de postura o movilidad
- Bienestar general / cuidado de mantenimiento
- Otro
Q02
Texto largo
Con sus propias palabras, describa qué le ocurre: dónde le duele, cómo lo siente y cualquier cosa que parezca desencadenarlo.
Q03
Opción múltipleObligatoria
¿Cuándo comenzó este problema por primera vez?
- En los últimos días
- En el último mes
- Hace 1–6 meses
- Hace más de 6 meses
- Es un problema recurrente o crónico
Q04
Escala de opiniónObligatoria
¿Cómo calificaría su dolor o molestia en este momento?
Escala: 0 – 10
Mín:Sin dolorMáx:El peor dolor imaginable
Q05
Matriz
¿En qué medida le está afectando actualmente este problema en cada uno de los siguientes aspectos?
5 filas × 5 columnas
- Sueño
- Trabajo o tareas diarias
- Ejercicio o actividad física
- Estado de ánimo o niveles de estrés
- Estar sentado o de pie por períodos prolongados
Columnas: En absoluto · Ligeramente · Moderadamente · Considerablemente · Gravemente
Q06
Opción múltiple
¿Cuáles de las siguientes opciones ya ha probado para este problema?
- Cuidado quiropráctico
- Fisioterapia
- Masoterapia
- Medicamentos de venta libre o con receta
- Inyecciones o cirugía
- Reposo / aún sin tratamiento
Q07
Opción múltipleObligatoria
¿Alguno de los siguientes aplica a su salud actual? (Esto ayuda a su quiropráctico a planificar el cuidado de forma segura).
- Cirugía previa de columna
- Osteoporosis o problemas de densidad ósea
- Actualmente embarazada
- Toma anticoagulantes
- Antecedentes de entumecimiento, hormigueo o debilidad en brazos/piernas
- Pérdida de peso o fiebre reciente e inexplicable
Q08
Texto corto
Por favor, indique cualquier medicamento o suplemento que esté tomando actualmente (o escriba 'ninguno').
Q09
Opción múltipleObligatoria
¿Cuál es su objetivo principal con el cuidado que le brindamos?
- Eliminar el dolor
- Mejorar la movilidad o flexibilidad
- Prevenir que esto vuelva a ocurrir
- Volver al deporte o a una actividad física
- Bienestar y mantenimiento continuos
Q10
Entrevista con IA
Reconstruya la historia detrás del motivo principal de consulta de este paciente: qué estaba haciendo cuando comenzó (o cómo se desarrolló si fue gradual), qué lo mejora o empeora en el día a día, y cómo fueron realmente los tratamientos previos (si los hubo). Si mencionó entumecimiento, hormigueo, debilidad, o pérdida de peso o fiebre inexplicable, señale con delicadeza que esto vale la pena comentarlo directamente con el quiropráctico en lugar de indagar más.
Q11
Consentimiento
Consentimiento informado para la evaluación y el cuidado quiropráctico
Q12
Opción múltiple
¿Cuál es su rango de edad? (Opcional — nos ayuda a adaptar el cuidado según la etapa de vida).
- Menor de 18
- 18–29
- 30–44
- 45–59
- 60–74
- 75+
- Prefiero no decirlo
Mensaje
¡Gracias! Sus respuestas se compartirán con su quiropráctico antes de su cita para que su primera visita pueda centrarse en brindarle el cuidado adecuado.
Qué incluye
Seguimientos con IA
Preguntas adaptativas sobre las respuestas abiertas que sacan detalles que un formulario estático pasaría por alto.
Controles de atención
Protecciones integradas frente a respuestas apresuradas y participantes de baja calidad.
Textos redactados por IA
Redacción, orden y ramificaciones escritos por la IA, ajustados a su objetivo de investigación.
Informe automático
Los temas, las citas y un resumen en lenguaje claro se escriben solos en cuanto llegan las respuestas.
Cómo se compara
Revisamos las plantillas más parecidas de otras herramientas de encuestas. Esto es lo que hacen bien, y dónde esta plantilla va más lejos.
Por qué esta plantilla
- Goes beyond static intake fields with an AI follow-up interview that reconstructs the mechanism of injury and treatment history in the patient's own words before the first visit
- Combines structured safety-relevant health background (medications, contraindication checklist) with an open-ended description field and a matrix rating functional impact across multiple life areas
- Includes a proper informed consent step alongside pain scaling, onset timing, and prior-treatment history, giving chiropractors a fuller clinical picture than checkbox forms alone
- Uses transparent, auditable prompts for the AI portion and generates an automated report so the chiropractor sees a synthesized story, not just raw answers
Jotform
Chiropractic Intake Form TemplateThis is a fielding-ready static intake form built on Jotform's drag-and-drop form builder, covering standard patient and health history fields. It's designed for quick deployment and customization but relies entirely on fixed fields rather than any adaptive questioning. Good for basic paperwork digitization, not for capturing nuanced pain narratives.
Qué hace bien
- Easy to customize with Jotform's widely-used drag-and-drop builder
- Likely integrates with Jotform's broader form ecosystem (e-signature, payment, HIPAA add-ons)
- Fast to deploy for practices already using Jotform
Dónde se queda corta
- Static form fields only — no adaptive AI follow-up to probe deeper into a patient's specific complaint
- No mechanism to reconstruct mechanism-of-injury narrative in the patient's own words beyond what's typed into a fixed field
- No published methodology or scoring system for evaluating response quality or depth
Typeform
Chiropractic Intake Form TemplateTypeform offers a conversational-style, fielding-ready intake template with its signature one-question-at-a-time flow, which improves completion experience over dense paper forms. It's still a fixed sequence of pre-set questions, however, with no ability to dynamically follow up based on a patient's specific answer. Useful for a friendlier front-end experience, not for deeper narrative reconstruction.
Qué hace bien
- Polished, conversational UI that likely improves patient completion rates versus traditional forms
- Simple to brand and embed on a practice's website or booking flow
- Mobile-friendly question-by-question format
Dónde se queda corta
- No adaptive AI interview — every patient sees the same fixed question set regardless of their answers
- No automated quality scoring of open-text responses or transparent prompt methodology
- No built-in voice interview option or guided screen-share task capability
Preguntas frecuentes
¿Qué preguntas incluye la plantilla «Historial de Ingreso Quiropráctico y de Dolor para Nuevos Pacientes»?
La plantilla incluye 12 preguntas listas para usar, empezando por: «¿Cuál es el motivo principal de su visita?» · «Con sus propias palabras, describa qué le ocurre: dónde le duele, cómo lo siente y cualquier cosa que parezca desencaden…» · «¿Cuándo comenzó este problema por primera vez?». El conjunto completo se muestra arriba y todas las preguntas son editables.
¿Cuánto se tarda en completar esta encuesta?
Los participantes suelen terminar las 12 preguntas en unos 7 minutos.
¿Puedo personalizar esta plantilla?
Sí: cada pregunta, cada opción de respuesta y el orden son editables antes de publicar. Puede añadir o quitar preguntas, o pedir al editor con IA que rehaga la encuesta en torno a su objetivo de investigación.
¿Esta plantilla es gratuita?
Sí. Ábrala en el editor y empiece a personalizarla ahora mismo: no necesita cuenta para probarla, y el plan gratuito cubre la publicación de su encuesta.
¿Listo para publicar?
Abra esta plantilla en el editor. Todo es suyo para cambiarlo antes de que lo vea el primer participante.
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