Encuesta de Historia Clínica del Paciente
Recopila los antecedentes de salud, los medicamentos actuales, las alergias y los antecedentes familiares de un paciente nuevo o recurrente antes de una consulta clínica, con un seguimiento mediante IA que aclara detalles vagos o incompletos sobre síntomas y afecciones para que los profesionales clínicos obtengan una imagen más completa sin necesidad de una conversación apresurada en el consultorio.
Preguntas de ejemplo
Una vista previa del contenido de la plantilla. Todas las preguntas son editables antes de publicar.
¿Cuáles de las siguientes afecciones le han diagnosticado alguna vez?
- Presión arterial alta
- Diabetes
- Enfermedad cardíaca
- Asma o enfermedad pulmonar
- Cáncer
- Depresión o ansiedad
- Trastorno de la tiroides
- Ninguna de estas
Indique cualquier cirugía u hospitalización actual o pasada, incluyendo las fechas aproximadas.
Para cada medicamento que toma actualmente, ¿con qué constancia lo toma tal como se le recetó?
- Medicamento 1
- Medicamento 2
- Medicamento 3
¿Tiene alguna alergia conocida a medicamentos, alimentos o factores ambientales?
- Sin alergias conocidas
- Sí, alergia a un medicamento
- Sí, alergia alimentaria
- Sí, alergia ambiental
Si seleccionó alguna alergia arriba, describa la reacción que experimentó (por ejemplo, sarpullido, hinchazón, dificultad para respirar).
¿A alguno de sus familiares directos (padres, hermanos, hijos) le han diagnosticado enfermedad cardíaca, diabetes, cáncer o una afección genética?
- Sí
- No
- No estoy seguro
En los últimos 30 días, ¿con qué frecuencia consumió productos de tabaco?
- Nunca
- 1-5 días
- 6-15 días
- 16-29 días
- A diario
En los últimos 30 días, ¿cuántos días por semana en promedio tomó una bebida alcohólica?
- 0 días
- 1-2 días
- 3-4 días
- 5-6 días
- Todos los días
Durante las últimas 2 semanas, ¿cómo calificaría su salud física en general?
Indague sobre cualquier afección, síntoma o medicamento que el encuestado haya señalado como continuo o poco claro, especialmente cualquier diagnóstico marcado en la lista de afecciones o en la pregunta sobre alergias. Pregunte cuándo comenzó, cómo se maneja o trata actualmente, si está bajo control y si algo ha cambiado recientemente. Si reportó una calificación baja de su salud en general, explore con delicadeza qué la está causando y si se relaciona con una afección ya mencionada o con algo nuevo.
Gracias por compartir esta información. Solo unas pocas preguntas rápidas de antecedentes para finalizar.
¿Cuál es su edad?
¿Cuál es su sexo asignado al nacer?
- Femenino
- Masculino
- Intersexual
- Prefiero no decirlo
¿Cuál es su situación actual de seguro médico?
- Seguro privado
- Medicare/Medicaid
- Sin seguro
- Otro
- Prefiero no decirlo
Todo listo — gracias. Sus respuestas se agregarán a su historia clínica confidencial y serán revisadas por su equipo de atención antes de su consulta.
Qué incluye
Seguimientos con IA
Preguntas adaptativas sobre las respuestas abiertas que sacan detalles que un formulario estático pasaría por alto.
Controles de atención
Protecciones integradas frente a respuestas apresuradas y participantes de baja calidad.
Textos redactados por IA
Redacción, orden y ramificaciones escritos por la IA, ajustados a su objetivo de investigación.
Informe automático
Los temas, las citas y un resumen en lenguaje claro se escriben solos en cuanto llegan las respuestas.
Cómo se compara
Revisamos las plantillas más parecidas de otras herramientas de encuestas. Esto es lo que hacen bien, y dónde esta plantilla va más lejos.
Por qué esta plantilla
- Includes an AI follow-up interview step that specifically probes any condition, symptom, or medication the patient flagged as ongoing or unclear — reducing rushed in-office clarification.
- Combines structured clinical data capture (diagnosed conditions, surgeries/hospitalizations, medication adherence via a matrix question, allergies and reactions, family history) with adaptive conversational depth.
- Captures lifestyle and risk factors (tobacco use, alcohol frequency, self-rated physical health) alongside demographic and insurance details in one guided flow.
- Opens and closes with clear chat-based framing so patients understand the purpose and next steps, ending in an auto-generated summary for the clinical record.
Jotform
New Client Intake and Medical History Form (HIPAA)A fielding-ready static form template aimed at HIPAA-conscious intake, covering standard client and medical history fields. It's built for form-filling rather than conversational data gathering, and customization relies on Jotform's drag-and-drop builder rather than adaptive logic.
Qué hace bien
- HIPAA-oriented positioning for healthcare use cases
- Established drag-and-drop form builder with wide template library
- Likely supports e-signature and file upload fields common to intake forms
Dónde se queda corta
- No adaptive AI follow-up to clarify vague symptom or condition entries
- No per-response quality scoring
- No published methodology for how clinical nuance is captured beyond static fields
Typeform
Patient Medical History Form TemplateA fielding-ready, single-question-at-a-time template well-suited to patient history collection, benefiting from Typeform's clean conversational UI. However, its branching logic is pre-set and can't dynamically probe unclear answers in real time the way an AI interview can.
Qué hace bien
- Polished conversational one-question-per-screen UI likely improves completion rates
- Simple template structure suited to non-technical clinic staff setup
- Mobile-friendly design common to Typeform forms
Dónde se queda corta
- No adaptive AI follow-up for incomplete or vague symptom/condition answers
- No automated quality scoring of responses
- No voice AI interview option
SurveyMonkey
Medical History Form TemplateA fielding-ready static survey template from a broadly trusted survey platform, likely paired with SurveyMonkey's standard analytics and reporting tools. It covers general medical history capture but, like other form builders, lacks any mechanism to dynamically clarify ambiguous responses.
Qué hace bien
- Backed by SurveyMonkey's established analytics and reporting suite
- Broad template library and familiar respondent experience
- Straightforward setup for standard medical history capture
Dónde se queda corta
- No adaptive AI follow-up interview to clarify vague symptom or medication details
- No automated per-response quality scoring
- No transparent prompt methodology since there's no AI interview layer
SurveySparrow
Family Medical History Questionnaire TemplateA fielding-ready conversational-style template, but its scope is narrower — focused specifically on family medical history rather than a full pre-visit patient intake covering current medications, allergies, and personal history. Like other builders here, it relies on static logic rather than adaptive AI clarification.
Qué hace bien
- Chat-style conversational format similar to messaging apps
- Focused specifically on family history collection
- Likely offers branching logic for basic personalization
Dónde se queda corta
- Narrower scope than a full patient intake — doesn't cover current medications, personal surgical history, or insurance/demographics in one flow
- No adaptive AI follow-up to probe ongoing or unclear conditions
- No automated response quality scoring or voice AI interview option
Preguntas frecuentes
¿Qué preguntas incluye la plantilla «Encuesta de Historia Clínica del Paciente»?
La plantilla incluye 16 preguntas listas para usar, empezando por: «¡Bienvenido! Antes de su consulta, nos gustaría conocer sus antecedentes de salud para que su equipo de atención esté pr…» · «¿Cuáles de las siguientes afecciones le han diagnosticado alguna vez?» · «Indique cualquier cirugía u hospitalización actual o pasada, incluyendo las fechas aproximadas.». El conjunto completo se muestra arriba y todas las preguntas son editables.
¿Cuánto se tarda en completar esta encuesta?
Los participantes suelen terminar las 16 preguntas en unos 8 minutos.
¿Puedo personalizar esta plantilla?
Sí: cada pregunta, cada opción de respuesta y el orden son editables antes de publicar. Puede añadir o quitar preguntas, o pedir al editor con IA que rehaga la encuesta en torno a su objetivo de investigación.
¿Esta plantilla es gratuita?
Sí. Ábrala en el editor y empiece a personalizarla ahora mismo: no necesita cuenta para probarla, y el plan gratuito cubre la publicación de su encuesta.
¿Listo para publicar?
Abra esta plantilla en el editor. Todo es suyo para cambiarlo antes de que lo vea el primer participante.
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