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Healthcare & Clinical

Encuesta de Experiencia de Derivación y Transferencia de Pacientes

Hace seguimiento a qué tan fluidamente pasan los pacientes desde que son derivados hasta que realmente son atendidos por un especialista — facilidad para agendar, claridad de las instrucciones y comunicación entre los proveedores — con un seguimiento de IA que identifica exactamente dónde falló o funcionó bien la transferencia. Diseñada para gerentes de consultorios y equipos de coordinación de la atención.

Preguntas de ejemplo

Una vista previa del contenido de la plantilla. Todas las preguntas son editables antes de publicar.

11 preguntas · ~6 min
Q01
Mensaje

Gracias por dedicar unos minutos a contarnos cómo fue su reciente derivación. Sus respuestas son completamente confidenciales y anónimas. Sus comentarios nos ayudan a hacer más fluidas las transferencias entre su proveedor y los especialistas para futuros pacientes. Toma unos 5 minutos.

Q02
Opción múltipleObligatoria

¿A qué tipo de especialista o servicio fue derivado? (Nota de plantilla: reemplace con la lista de especialidades más relevante para su consultorio.)

  • Cardiología
  • Ortopedia
  • Dermatología
  • Fisioterapia
  • Imágenes o pruebas diagnósticas
  • Salud mental o conductual
  • Otro especialista
Q03
Opción múltipleObligatoria

¿Cuánto tiempo pasó entre que se realizó su derivación y que su cita con el especialista efectivamente ocurrió (o se agendó)?

  • Menos de 1 semana
  • 1-2 semanas
  • 3-4 semanas
  • Más de un mes
  • Todavía no he podido agendarla
Q04
Escala de opiniónObligatoria

¿Qué tan claras fueron las instrucciones que recibió sobre los siguientes pasos después de su derivación (por ejemplo, a quién llamar, qué formularios o autorizaciones se necesitaban)?

Escala: 15
Mín:Nada clarasMáx:Extremadamente claras
Q05
MatrizObligatoria

Por favor, califique cada parte de su experiencia de derivación.

4 filas × 5 columnas
  • Facilidad para agendar la cita con el especialista
  • Comunicación entre su proveedor de atención primaria y el consultorio del especialista
  • Cantidad de información que recibió sobre por qué fue derivado
  • Tiempo de espera entre la derivación y su cita
Columnas: Deficiente · Regular · Buena · Muy buena · Excelente
Q06
Opción múltipleObligatoria

¿Asistió a la cita a la que fue derivado?

  • Sí, asistí
  • Todavía no, pero está agendada
  • No, decidí no ir
  • No, no pude conseguir una cita
Q07
Escala de valoraciónObligatoria

En general, ¿cómo calificaría su experiencia con el proceso de derivación de principio a fin?

Rango: 15
Mín:Muy deficienteMáx:Excelente
Q08
Entrevista con IA

Para los encuestados cuya derivación se retrasó, quedó incompleta o fue calificada negativamente, reconstruya la falla específica: ¿fue el papeleo de la derivación, la autorización del seguro, el agendamiento con el consultorio del especialista o instrucciones poco claras de su propio proveedor? Céntrese en el punto exacto del proceso donde algo salió mal y qué lo habría solucionado. Si la derivación fue fluida, indague qué hizo específicamente que la transferencia entre proveedores se sintiera perfecta para poder replicarlo con otros pacientes.

Q09
Escala de opinión

Según cómo se manejó su derivación, ¿qué tan probable es que recomiende este consultorio a amigos o familiares?

Escala: 010
Mín:Nada probableMáx:Extremadamente probable
Q10
Opción múltiple

¿En qué grupo de edad se encuentra?

  • Menos de 18
  • 18-34
  • 35-49
  • 50-64
  • 65 o más
Q11
Mensaje

¡Eso es todo — gracias! Sus respuestas serán revisadas por nuestro equipo de coordinación de la atención para identificar dónde se pueden hacer las transferencias de derivación más rápidas y claras para futuros pacientes.

Qué incluye

  • Seguimientos con IA

    Preguntas adaptativas sobre las respuestas abiertas que sacan detalles que un formulario estático pasaría por alto.

  • Controles de atención

    Protecciones integradas frente a respuestas apresuradas y participantes de baja calidad.

  • Textos redactados por IA

    Redacción, orden y ramificaciones escritos por la IA, ajustados a su objetivo de investigación.

  • Informe automático

    Los temas, las citas y un resumen en lenguaje claro se escriben solos en cuanto llegan las respuestas.

Cómo se compara

Revisamos las plantillas más parecidas de otras herramientas de encuestas. Esto es lo que hacen bien, y dónde esta plantilla va más lejos.

Por qué esta plantilla

  • Includes an AI follow-up interview that automatically triggers for respondents whose referral was delayed, incomplete, or rated poorly, and probes to reconstruct exactly where the handoff broke down or worked well — something a static form can't do.
  • Uses a matrix question to rate distinct parts of the referral journey (scheduling, instructions, communication) alongside a separate overall experience rating, so practice managers see both granular and holistic views.
  • Pairs objective process metrics (time between referral and appointment, completion status, clarity of instructions) with recommendation likelihood and demographic segmentation, then rolls it all into an auto-generated report.
  • Opens and closes with conversational chat messages that set expectations and confirm care-coordination staff will review responses, which reads more like a guided conversation than a cold intake form.

Jotform

Patient Referral Form Template

This is a static intake-style form for capturing referral details (e.g., patient info, referring provider, specialist), not a post-referral experience/feedback survey. It's fielding-ready as a document-style form but doesn't measure how the handoff felt to the patient. Jotform's strength is broad customization and integrations rather than experience research.

Qué hace bien

  • Highly customizable drag-and-drop form builder
  • Free tier available
  • Wide range of integrations with EHR/CRM-adjacent tools

Dónde se queda corta

  • No adaptive AI follow-up probing on delayed or poor-quality referrals
  • No automated per-response quality scoring or synthesized report
  • No transparent, publishable prompt/methodology for how responses are analyzed

SurveySparrow

Free Patient Referral Form Template | For Medical Institutions

Framed as a referral intake form for medical institutions rather than a survey tracking the patient's referral-to-appointment experience. Its conversational, chat-like question flow is a genuine strength for completion rates, but it stops at data collection with no deeper diagnostic layer. Free to use, per the page.

Qué hace bien

  • Conversational, chat-style question flow
  • Mobile-friendly design
  • Free template offering

Dónde se queda corta

  • No adaptive AI interview to pinpoint where a handoff broke down
  • No automated quality scoring per response
  • No auto-generated analysis report for care coordination teams

Typeform

Patient Referral Form Template

Another referral-intake-oriented template rather than a purpose-built patient experience/handoff survey. Typeform's polished, one-question-at-a-time interface is a genuine usability strength, but the template is a fixed question set with no dynamic branching into experience diagnostics. Good for basic intake, not for root-cause analysis of referral friction.

Qué hace bien

  • Polished, one-question-at-a-time interface with strong completion UX
  • Easy visual customization
  • Established brand familiarity among respondents

Dónde se queda corta

  • Static question set with no adaptive AI follow-up for poorly-rated referrals
  • No automated per-response quality scoring
  • No voice AI interview option or auto-generated diagnostic report

Preguntas frecuentes

¿Qué preguntas incluye la plantilla «Encuesta de Experiencia de Derivación y Transferencia de Pacientes»?

La plantilla incluye 11 preguntas listas para usar, empezando por: «Gracias por dedicar unos minutos a contarnos cómo fue su reciente derivación. Sus respuestas son completamente confidenc…» · «¿A qué tipo de especialista o servicio fue derivado? (Nota de plantilla: reemplace con la lista de especialidades más re…» · «¿Cuánto tiempo pasó entre que se realizó su derivación y que su cita con el especialista efectivamente ocurrió (o se age…». El conjunto completo se muestra arriba y todas las preguntas son editables.

¿Cuánto se tarda en completar esta encuesta?

Los participantes suelen terminar las 11 preguntas en unos 6 minutos.

¿Puedo personalizar esta plantilla?

Sí: cada pregunta, cada opción de respuesta y el orden son editables antes de publicar. Puede añadir o quitar preguntas, o pedir al editor con IA que rehaga la encuesta en torno a su objetivo de investigación.

¿Esta plantilla es gratuita?

Sí. Ábrala en el editor y empiece a personalizarla ahora mismo: no necesita cuenta para probarla, y el plan gratuito cubre la publicación de su encuesta.

¿Listo para publicar?

Abra esta plantilla en el editor. Todo es suyo para cambiarlo antes de que lo vea el primer participante.

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