Q01
Mensaje
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Evaluación de Compatibilidad Paciente-Proveedor y Preferencias de Atención
Mide la alineación entre el paciente y el proveedor a través de las dimensiones clínica, de comunicación y de acceso para identificar los factores de incompatibilidad y las preferencias de atención. Diseñada para organizaciones de salud, aseguradoras o investigadores que buscan mejorar la asignación de proveedores y la retención de pacientes.
Preguntas de ejemplo
Una vista previa del contenido de la plantilla. Todas las preguntas son editables antes de publicar.
26 preguntas · ~11 min
Q02
Opción múltiple
¿Ha consultado a un proveedor de atención médica para su propia atención en los últimos 6 meses?
- Sí
- No
Q03
Opción múltiple
¿Qué tipo de proveedor de atención médica consultó más recientemente?
- Médico de atención primaria
- Especialista
- Profesional de salud mental
- Ginecólogo/Obstetra
- Atención de urgencias o clínica minorista
- Médico de telemedicina
- Otro (especifique)
- Prefiero no decirlo
Q04
Escala de opinión
En general, ¿qué tan bien se ajustó este proveedor a sus necesidades de atención médica?
Escala: 1 – 7
Mín:Se ajustó muy malMáx:Se ajustó excelentemente
Q05
Ordenación
Por favor, clasifique los siguientes factores según la importancia que tienen para usted al elegir a un proveedor de atención médica, del más al menos importante.
- Experiencia clínica en mi afección
- Estilo de comunicación
- Comprensión cultural
- Ubicación o comodidad
- Disponibilidad de citas
- Transparencia de costos
- Género del proveedor
Arrastre para ordenar
Q06
Texto largo
¿Qué, si acaso algo, habría mejorado la compatibilidad entre usted y este proveedor?
Q07
Lista desplegable
¿Cuál es su edad?
- 18–24
- 25–34
- 35–44
- 45–54
- 55–64
- 65 o más
- Prefiero no decirlo
Q08
Mensaje
Gracias por completar esta encuesta. Sus respuestas ayudarán a mejorar la forma en que se asigna a los pacientes con los proveedores de atención médica. Si tiene alguna pregunta sobre esta investigación, comuníquese con el equipo del estudio en el correo electrónico proporcionado en su invitación.
Q09
Opción múltiple
¿Cuáles de las siguientes razones explican por qué no ha consultado a un proveedor? Seleccione todas las que correspondan.
- No pude obtener una cita
- No necesitaba atención
- Preocupaciones sobre el costo o la cobertura
- Transporte o distancia
- No estaba seguro de dónde acudir
- Otro (especifique)
- Prefiero no decirlo
Q10
Opción múltiple
¿Cómo eligió a este proveedor? Seleccione todas las que correspondan.
- Referido por otro médico
- Lo elegí de la lista de la red del seguro
- Recomendación de amigos o familiares
- Reseñas o búsqueda en línea
- Asignado por la clínica o la aseguradora
- Ya conocía a este proveedor
- Otro (especifique)
Q11
Escala de opinión
¿Qué tan fácil fue obtener una cita que se ajustara a sus necesidades de horario?
Escala: 1 – 7
Mín:Muy difícilMáx:Muy fácil
Q12
Opción múltiple
¿Cómo preferiría buscar un proveedor bien compatible?
- Directorio del seguro con filtros
- Sitio de reseñas independiente
- Referencia de un médico
- Recomendaciones de organizaciones comunitarias
- Aplicación o herramienta de emparejamiento personalizado
- Otro (especifique)
Q13
Entrevista con IA
En función de sus respuestas anteriores, nos gustaría explorar con un poco más de profundidad sus experiencias de compatibilidad paciente-proveedor. Por favor, comparta sus opiniones y nuestro moderador le hará un par de preguntas de seguimiento.
Q14
Opción múltiple
¿Qué género lo describe mejor?
- Mujer
- Hombre
- No binario
- Prefiero autodescribirme
- Prefiero no decirlo
Q15
Lista desplegable
En los últimos 6 meses, ¿aproximadamente cuántas consultas tuvo con este proveedor?
- 1
- 2
- 3–4
- 5–6
- 7 o más
- No estoy seguro
Q16
Escala de opinión
Este proveedor escuchó atentamente mis inquietudes.
Escala: 1 – 7
Mín:Totalmente en desacuerdoMáx:Totalmente de acuerdo
Q17
Escala de opinión
¿Qué tan seguro está de que podría encontrar un proveedor bien compatible si lo necesitara?
Escala: 1 – 7
Mín:Nada seguroMáx:Extremadamente seguro
Q18
Lista desplegable
¿Cuál es su nivel educativo más alto?
- Menos que la escuela secundaria
- Escuela secundaria o equivalente
- Estudios universitarios incompletos
- Título de asociado
- Licenciatura
- Título de posgrado o profesional
- Prefiero no decirlo
Q19
Escala de opinión
Este proveedor explicó las cosas de una manera que pude entender.
Escala: 1 – 7
Mín:Totalmente en desacuerdoMáx:Totalmente de acuerdo
Q20
Opción múltiple
¿Cómo paga principalmente su atención médica?
- Seguro patrocinado por el empleador
- Plan individual o del mercado de seguros
- Medicare
- Medicaid o programa público
- Militar/VA
- Sin seguro o pago propio
- Prefiero no decirlo
Q21
Escala de opinión
Este proveedor me involucró en las decisiones sobre mi atención.
Escala: 1 – 7
Mín:Totalmente en desacuerdoMáx:Totalmente de acuerdo
Q22
Lista desplegable
¿Cuál es su idioma preferido para recibir atención médica?
- Inglés
- Español
- Chino (mandarín o cantonés)
- Vietnamita
- Tagalo
- Árabe
- Francés
- Coreano
- Otro idioma
- Prefiero no decirlo
Q23
Escala de opinión
Este proveedor mostró respeto por mi origen y mis preferencias.
Escala: 1 – 7
Mín:Totalmente en desacuerdoMáx:Totalmente de acuerdo
Q24
Lista desplegable
¿En qué región recibe habitualmente atención médica?
- EE. UU. — Noreste
- EE. UU. — Sureste
- EE. UU. — Medio Oeste
- EE. UU. — Suroeste
- EE. UU. — Oeste
- EE. UU. — Pacífico (HI, AK)
- Canadá
- Reino Unido
- Unión Europea
- Otra
- Prefiero no decirlo
Q25
Opción múltiple
¿Cuáles de los siguientes, si acaso alguno, fueron áreas de incompatibilidad con este proveedor? Seleccione todas las que correspondan.
- El enfoque clínico no se alineaba con mis preferencias
- Horarios de citas limitados
- El estilo de comunicación no se ajustaba a mí
- Barrera idiomática
- Falta de sensibilidad cultural
- Ubicación o desplazamiento inconvenientes
- Problemas de seguro o facturación
- No se cumplió la preferencia de género del proveedor
- Costos más altos de lo esperado
- Sin incompatibilidades
- Otro (especifique)
Q26
Opción múltiple
¿Planea seguir consultando a este proveedor para necesidades de atención médica similares?
- Sí
- No, planeo cambiar
- No estoy seguro
Qué incluye
Seguimientos con IA
Preguntas adaptativas sobre las respuestas abiertas que sacan detalles que un formulario estático pasaría por alto.
Controles de atención
Protecciones integradas frente a respuestas apresuradas y participantes de baja calidad.
Textos redactados por IA
Redacción, orden y ramificaciones escritos por la IA, ajustados a su objetivo de investigación.
Informe automático
Los temas, las citas y un resumen en lenguaje claro se escriben solos en cuanto llegan las respuestas.
Cómo se compara
Revisamos las plantillas más parecidas de otras herramientas de encuestas. Esto es lo que hacen bien, y dónde esta plantilla va más lejos.
Por qué esta plantilla
- Includes a dedicated AI follow-up interview that adaptively probes patient–provider fit themes surfaced earlier in the survey, rather than stopping at fixed-choice questions
- Combines quantitative opinion-scale ratings (listening, respect, involvement in decisions, scheduling ease) with a ranking exercise and open-text feedback to capture both the size and the reasons for mismatch
- Captures structured mismatch drivers (communication, access, clinical fit) alongside demographic and payment/language context needed for equity-focused provider-matching analysis
- Ends with an automated report generation step, so healthcare organizations or researchers get synthesized findings without manually coding open-ended responses
Jotform
600+ Healthcare Assessment FormsThis is a broad category/library page listing hundreds of generic healthcare assessment form templates rather than a single fielding-ready patient-provider fit survey. It's useful for finding intake, screening, or satisfaction forms quickly, but none appear purpose-built to isolate mismatch drivers across clinical, communication, and access dimensions. Customization is drag-and-drop form building rather than adaptive interviewing.
Qué hace bien
- Very large library of pre-built healthcare form templates covering many use cases
- Familiar drag-and-drop form builder likely speeds up basic customization
- Broad reach across many healthcare sub-topics (intake, consent, satisfaction, etc.)
Dónde se queda corta
- Static question sets with no adaptive AI follow-up probing into individual responses
- No built-in voice AI interview or guided screen-share task option
- As a general template hub, no template appears specifically structured around patient-provider fit, mismatch drivers, or care-preference ranking; users would need to build/customize substantially
Preguntas frecuentes
¿Qué preguntas incluye la plantilla «Evaluación de Compatibilidad Paciente-Proveedor y Preferencias de Atención»?
La plantilla incluye 26 preguntas listas para usar, empezando por: «Le damos la bienvenida y le agradecemos su participación en esta encuesta sobre sus experiencias de atención médica. Est…» · «¿Ha consultado a un proveedor de atención médica para su propia atención en los últimos 6 meses?» · «¿Qué tipo de proveedor de atención médica consultó más recientemente?». El conjunto completo se muestra arriba y todas las preguntas son editables.
¿Cuánto se tarda en completar esta encuesta?
Los participantes suelen terminar las 26 preguntas en unos 11 minutos.
¿Puedo personalizar esta plantilla?
Sí: cada pregunta, cada opción de respuesta y el orden son editables antes de publicar. Puede añadir o quitar preguntas, o pedir al editor con IA que rehaga la encuesta en torno a su objetivo de investigación.
¿Esta plantilla es gratuita?
Sí. Ábrala en el editor y empiece a personalizarla ahora mismo: no necesita cuenta para probarla, y el plan gratuito cubre la publicación de su encuesta.
¿Listo para publicar?
Abra esta plantilla en el editor. Todo es suyo para cambiarlo antes de que lo vea el primer participante.
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