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Healthcare & Clinical

Personal Health & Wellness Check-In Survey

A periodic self-assessment covering physical health, sleep, stress, activity levels, and emerging symptoms — used by clinics, employers, or wellness programs to spot concerns early. An AI follow-up interview digs into whatever symptom or concern the respondent flagged as most pressing, capturing duration, severity, and impact that a checkbox can't.

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Perguntas de exemplo

Uma prévia do que há no modelo. Todas as perguntas podem ser editadas antes de publicar.

13 perguntas · ~7 min
Q01
Mensagem

Hi! This quick check-in helps us understand how you're doing physically and mentally right now. Your responses are completely confidential and anonymized. There are no wrong answers — just be honest. It takes about 5 minutes.

Q02
Escala de opiniãoObrigatória

Overall, how would you rate your physical health right now?

Escala: 0 – 10
Mín:PoorMáx:Excellent
Q03
Matriz de deslizantesObrigatória

Thinking about the past 2 weeks, how would you rate each of the following?

4 linhas, um deslizante cada
  • Energy level
  • Stress level
  • Sleep quality
  • Overall mood
Deslizante 0–10Mín:Very low / poorMáx:Very high / great
Q04
Múltipla escolhaObrigatória

In the last 30 days, on how many days did you get at least 7 minutes of physical activity?

  • 0 days
  • 1–4 days
  • 5–9 days
  • 10–19 days
  • 20+ days
Q05
NúmeroObrigatória

On an average night over the past week, about how many hours did you sleep?

Q06
Múltipla escolhaObrigatória

Which of the following have you noticed in the past 2 weeks?

  • Persistent fatigue
  • Trouble falling or staying asleep
  • Headaches
  • Digestive issues
  • Muscle or joint pain
  • Anxiety, worry, or low mood
  • Shortness of breath or chest discomfort
Q07
Múltipla escolhaObrigatória

When did you last have a general check-up or physical exam with a doctor?

  • Within the last year
  • 1–2 years ago
  • More than 2 years ago
  • Never
  • Not sure
Q08
Escala de avaliaçãoObrigatória

How confident do you feel in your ability to manage your current health needs day-to-day?

Intervalo: 1 – 5
Mín:Not confident at allMáx:Very confident
Q09
Entrevista com IA

If the respondent flagged any symptom in the checklist question (fatigue, sleep trouble, headaches, digestive issues, pain, anxiety/mood, or breathing issues), probe that specific one first: how long it's been going on, how severe it feels day to day, whether it's getting better, worse, or staying the same, and whether it's affected work, sleep, or relationships. If they selected 'None of these', instead explore what's been going well and whether anything is building up that they haven't mentioned yet. If they haven't seen a doctor in over a year, gently ask what's kept them from scheduling one.

Q10
Texto longo

Is there anything else about your health or wellbeing you'd like to share?

Q11
Múltipla escolha

Which age range do you fall into?

  • Under 18
  • 18–29
  • 30–44
  • 45–59
  • 60–74
  • 75+
  • Prefer not to say
Q12
Múltipla escolha

What is your gender?

  • Female
  • Male
  • Non-binary
  • Self-describe
  • Prefer not to say
Q13
Mensagem

Thank you for checking in! Your answers help identify patterns early and shape the support and resources offered to you. If you flagged anything urgent, please don't wait — reach out to a healthcare provider directly.

O que está incluído

  • Acompanhamento com IA

    Sondagens adaptativas nas respostas abertas que revelam detalhes que um formulário estático deixaria passar.

  • Verificações de atenção

    Proteções integradas contra respostas apressadas e participantes de baixa qualidade.

  • Textos escritos por IA

    Redação, ordem e ramificações escritas pela IA, ajustadas ao seu objetivo de pesquisa.

  • Relatório automático

    Temas, citações e um resumo em linguagem simples se escrevem sozinhos assim que as respostas chegam.

Como se compara

Analisamos os modelos mais parecidos de outras ferramentas de pesquisa. Veja o que elas fazem bem e onde este modelo vai além.

Por que este modelo

  • Opens with a friendly chat message and closes with a thank-you message, framing the check-in as a conversation rather than a cold form
  • Covers physical health self-rating, a 2-week slider matrix across multiple wellness dimensions, activity days, sleep hours, a symptom checklist, and last-check-up timing in one structured flow
  • An AI follow-up interview automatically digs into whichever symptom or concern the respondent flags as most pressing, capturing duration, severity, and impact that a checkbox alone can't surface
  • Adds an open-ended long-text question, demographic breakdowns, and auto-generated reports so clinics, employers, or wellness programs can spot patterns and act early

Typeform

Student Mental Health Checkin Survey Template

This is a ready-to-field template built around Typeform's conversational, one-question-at-a-time interface, focused specifically on student mental health check-ins. It's a narrower periodic check-in than QuestionPunk's template, covering mental health only rather than physical health, sleep, activity, and stress together, and it targets students rather than a general clinic/employer/wellness-program population.

O que faz bem

  • Typeform's polished, mobile-friendly conversational UI is well suited to sensitive check-in topics
  • Purpose-built for a specific audience (students) and single domain (mental health), which can feel more tailored for that niche

Onde deixa a desejar

  • Static question set with no adaptive AI follow-up to probe deeper into a flagged concern's duration, severity, or impact
  • No published methodology or transparent prompt logic since there are no AI-driven questions to document
  • Scope limited to mental health and students, missing physical health, sleep, activity levels, and general check-up tracking

QuestionPro

Contactless health check survey template

This template appears designed for entry-point/contactless symptom screening (e.g., before entering a workplace or facility) rather than an ongoing personal wellness self-assessment. It's a fielding-ready form, but its purpose is narrower and more transactional than a periodic physical, sleep, stress, and activity check-in.

O que faz bem

  • Backed by QuestionPro's enterprise survey platform with standard logic and distribution features
  • Suited to quick, repeatable screening use cases like facility or workplace entry checks

Onde deixa a desejar

  • Static checklist format with no adaptive AI interview to explore whatever symptom a respondent flags in more depth
  • No automated per-response quality scoring or transparent AI prompt documentation, since it isn't AI-interview based
  • Narrower scope (contactless symptom screening) versus a broader periodic wellness check covering sleep, stress, and activity trends

Perguntas frequentes

Quais perguntas estão no modelo “Personal Health & Wellness Check-In Survey”?

O modelo inclui 13 perguntas prontas para usar, começando por: “Hi! This quick check-in helps us understand how you're doing physically and mentally right now. Your responses are compl…” · “Overall, how would you rate your physical health right now?” · “Thinking about the past 2 weeks, how would you rate each of the following?”. O conjunto completo aparece acima e todas as perguntas podem ser editadas.

Quanto tempo leva para responder a esta pesquisa?

Os participantes normalmente terminam as 13 perguntas em cerca de 7 minutos.

Posso personalizar este modelo?

Sim: cada pergunta, cada opção de resposta e a ordem podem ser editadas antes de publicar. Você pode adicionar ou remover perguntas, ou pedir ao editor com IA para refazer a pesquisa em torno do seu objetivo.

Este modelo é gratuito?

Sim. Abra no editor e comece a personalizar agora: não é preciso criar conta para testar, e o plano gratuito cobre a publicação da sua pesquisa.

Pronto para publicar?

Abra este modelo no editor. Tudo é seu para mudar antes de o primeiro participante ver.

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