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Healthcare & Clinical

Dental Screening & Oral Health Check-In Survey

Captures a patient's oral hygiene habits, symptoms, and dental visit history ahead of or following a screening, for dental practices, insurers, or public health programs. The AI follow-up interview digs into any reported pain or concern to surface details a checklist alone would miss, helping clinicians triage and prioritize care.

Perguntas de exemplo

Uma prévia do que há no modelo. Todas as perguntas podem ser editadas antes de publicar.

15 perguntas · ~8 min
Q01
Mensagem

Hi! Before your dental screening, we'd like to understand your oral health habits and any concerns you have. Your responses are completely confidential and anonymized. This takes about 8 minutes and helps your care team prepare for your visit.

Q02
Múltipla escolhaObrigatória

When was your last dental visit (checkup, cleaning, or treatment)?

  • Within the last 6 months
  • 6-12 months ago
  • 1-2 years ago
  • More than 2 years ago
  • I've never been to a dentist
Q03
Múltipla escolhaObrigatória

What is the main reason for this dental visit?

  • Routine checkup or cleaning
  • Specific pain or discomfort
  • A broken or chipped tooth
  • Follow-up on previous treatment
  • Cosmetic concern
Q04
MatrizObrigatória

In the last 3 months, how often have you experienced any of the following?

5 linhas × 4 colunas
  • Tooth pain or sensitivity
  • Bleeding or swollen gums
  • Bad breath
  • Jaw pain or clicking
  • Difficulty chewing
Colunas: Never · Rarely · Sometimes · Often
Q05
Múltipla escolhaObrigatória

In the last week, how many times per day did you brush your teeth on average?

  • I didn't brush daily
  • Once a day
  • Twice a day
  • Three or more times a day
Q06
Múltipla escolhaObrigatória

In the last week, how often did you floss or use an interdental cleaner?

  • Never
  • 1-2 times
  • 3-5 times
  • Every day
Q07
Escala de opiniãoObrigatória

Overall, how would you rate the current health of your teeth and gums?

Escala: 17
Mín:Very poorMáx:Excellent
Q08
Escala de avaliação

How anxious or uncomfortable do you typically feel about dental visits?

Intervalo: 15
Mín:Not at all anxiousMáx:Extremely anxious
Q09
Entrevista com IA

If the respondent reported any pain, sensitivity, bleeding, or jaw discomfort, probe for specifics: where exactly it's located, how long it's been happening, what triggers it (cold, chewing, brushing), and whether it's getting worse. If they reported high dental anxiety, gently explore what specifically makes visits stressful (past experience, needles, cost, loss of control) so the care team can adjust the visit. If no symptoms or anxiety were reported, ask a light confirmation question about their current oral care routine instead.

Q10
Múltipla escolha

What, if anything, makes it hard for you to get dental care when you need it?

  • Cost or lack of insurance
  • Fear or anxiety about dental visits
  • Difficulty getting time off work or school
  • Trouble finding a nearby provider
  • Long wait times for appointments
Q11
Múltipla escolha

Do you currently have dental insurance or a dental benefit plan?

  • Yes
  • No
  • Not sure
Q12
Mensagem

Just a couple of quick background questions to finish up.

Q13
Múltipla escolha

What is your age group?

  • Under 18
  • 18-24
  • 25-34
  • 35-44
  • 45-54
  • 55-64
  • 65 or older
  • Prefer not to say
Q14
Múltipla escolha

What is your gender?

  • Woman
  • Man
  • Non-binary
  • Prefer to self-describe
  • Prefer not to say
Q15
Mensagem

Thank you for sharing this with us! Your responses will be reviewed by your care team ahead of your screening so they can focus on what matters most to you.

O que está incluído

  • Acompanhamento com IA

    Sondagens adaptativas nas respostas abertas que revelam detalhes que um formulário estático deixaria passar.

  • Verificações de atenção

    Proteções integradas contra respostas apressadas e participantes de baixa qualidade.

  • Textos escritos por IA

    Redação, ordem e ramificações escritas pela IA, ajustadas ao seu objetivo de pesquisa.

  • Relatório automático

    Temas, citações e um resumo em linguagem simples se escrevem sozinhos assim que as respostas chegam.

Como se compara

Analisamos os modelos mais parecidos de outras ferramentas de pesquisa. Veja o que elas fazem bem e onde este modelo vai além.

Por que este modelo

  • Goes beyond a static checklist with an AI follow-up interview that automatically digs deeper into any reported pain, sensitivity, bleeding, or jaw discomfort, surfacing detail a fixed form would miss.
  • Combines structured habit-tracking (brushing/flossing frequency, last visit, symptom matrix) with opinion-scale and rating questions on perceived oral health and dental anxiety, giving clinicians both quantitative and qualitative signal.
  • Includes a barriers-to-care question and insurance/benefit status alongside demographics, helping practices and public health programs triage and prioritize outreach, not just log symptoms.
  • Closes with a clear message that responses are reviewed by care staff, and every response is automatically quality-scored with an auto-generated report for the clinical team — no manual chart review needed.

SurveySparrow

Dental Screening Form Template

A ready-to-use static dental screening form covering standard intake and symptom questions. It's built for quick deployment on SurveySparrow's conversational form platform but relies entirely on fixed question logic. Good for basic intake, but not designed to probe deeper into open-ended symptom reports.

O que faz bem

  • Fielding-ready template, no build-from-scratch effort needed
  • Conversational form UI likely improves completion rates over a paper form
  • Positioned specifically for healthcare/dental use cases

Onde deixa a desejar

  • No adaptive follow-up on reported pain or symptoms — respondents get the same fixed questions regardless of answers
  • No voice AI interview option or guided screen-share task capability
  • No visible automated quality scoring or auto-generated clinician-facing report

Typeform

Dental Screening Form

Typeform offers a polished, conversational-style dental screening template focused on visual design and one-question-at-a-time flow. It's a solid static form for collecting habit and symptom data but does not adapt its questioning based on responses. Best suited to simple intake rather than clinical triage.

O que faz bem

  • Clean, mobile-friendly conversational form design
  • Easy to customize branding and question wording
  • Fielding-ready template usable immediately

Onde deixa a desejar

  • Purely static logic — cannot dynamically interview a respondent who reports pain or discomfort
  • No option for voice-based interviewing or screen-share guided tasks
  • No built-in per-response quality scoring or auto-generated summary report for clinical review

Perguntas frequentes

Quais perguntas estão no modelo “Dental Screening & Oral Health Check-In Survey”?

O modelo inclui 15 perguntas prontas para usar, começando por: “Hi! Before your dental screening, we'd like to understand your oral health habits and any concerns you have. Your respon…” · “When was your last dental visit (checkup, cleaning, or treatment)?” · “What is the main reason for this dental visit?”. O conjunto completo aparece acima e todas as perguntas podem ser editadas.

Quanto tempo leva para responder a esta pesquisa?

Os participantes normalmente terminam as 15 perguntas em cerca de 8 minutos.

Posso personalizar este modelo?

Sim: cada pergunta, cada opção de resposta e a ordem podem ser editadas antes de publicar. Você pode adicionar ou remover perguntas, ou pedir ao editor com IA para refazer a pesquisa em torno do seu objetivo.

Este modelo é gratuito?

Sim. Abra no editor e comece a personalizar agora: não é preciso criar conta para testar, e o plano gratuito cobre a publicação da sua pesquisa.

Pronto para publicar?

Abra este modelo no editor. Tudo é seu para mudar antes de o primeiro participante ver.

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