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Relatório de Acidente e Incidente de Segurança no Trabalho

Registra os fatos de um acidente ou quase-acidente no local de trabalho — o que aconteceu, onde, qual a gravidade e quais condições contribuíram — para os responsáveis pela segurança e equipes de SSMA. Uma entrevista de acompanhamento com IA reconstrói a sequência dos acontecimentos nas próprias palavras do colaborador e investiga as causas-raiz que uma simples lista de verificação deixaria passar.

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Perguntas de exemplo

Uma prévia do que há no modelo. Todas as perguntas podem ser editadas antes de publicar.

14 perguntas · ~7 min
Q01
Mensagem

Obrigado por relatar isso. Os detalhes que você fornecer nos ajudam a entender o que aconteceu e a evitar que ocorra novamente. Suas respostas são totalmente confidenciais e anonimizadas. Isso deve levar cerca de 5 a 6 minutos — por favor, responda com a maior precisão possível, mesmo que algumas partes sejam difíceis de lembrar.

Q02
DataObrigatória

Quando o incidente ocorreu?

Q03
Texto curtoObrigatória

Onde exatamente isso aconteceu (edifício, andar, estação de trabalho, veículo, etc.)?

Q04
Múltipla escolhaObrigatória

O que melhor descreve o tipo de incidente?

  • Escorregão, tropeço ou queda
  • Atingido por ou contra um objeto
  • Falha de equipamento ou máquina
  • Exposição a produto químico ou material perigoso
  • Incidente com veículo ou transporte
  • Lesão por esforço repetitivo ou ergonômica
  • Quase-acidente (sem lesão ou dano)
  • Outro
Q05
Múltipla escolhaObrigatória

Qual foi o desfecho do incidente?

  • Lesão que exigiu tratamento médico
  • Lesão que não exigiu tratamento médico
  • Apenas dano a propriedade ou equipamento
  • Sem lesão ou dano (quase-acidente)
Q06
Escala de avaliaçãoObrigatória

Qual foi a gravidade geral deste incidente?

Intervalo: 1 – 5
Mín:Leve - sem impacto duradouroMáx:Grave - crítico ou com risco de morte
Q07
Texto longoObrigatória

Descreva o que aconteceu, passo a passo: o que você estava fazendo logo antes, o que ocorreu durante o incidente e o que aconteceu imediatamente depois.

Q08
Múltipla escolha

Quais dos itens a seguir você acredita que contribuíram para este incidente? Selecione todos os que se aplicam.

  • Falha ou mau funcionamento de equipamento
  • Treinamento inadequado
  • Fadiga ou carga de trabalho excessiva
  • Condições inseguras ou perigosas
  • Pressão de tempo
  • Falha de comunicação
  • Equipamento de proteção individual não utilizado ou indisponível
  • Procedimentos pouco claros ou desatualizados
Q09
Entrevista com IA

Reconstrua a sequência exata dos acontecimentos que antecederam, ocorreram durante e após o incidente, ancorando-se em quaisquer fatores contribuintes que o respondente tenha selecionado (por exemplo, fadiga, procedimentos pouco claros, ausência de EPI). Investigue a causa-raiz e não apenas o gatilho imediato: pergunte o que precisaria ter sido diferente para que isso não acontecesse e se quase-acidentes semelhantes já ocorreram antes. Se a descrição for vaga ou minimizar a gravidade, peça delicadamente detalhes sobre horário, local e quem mais estava presente ou foi afetado.

Q10
Matriz

Avalie as seguintes condições no momento do incidente:

5 linhas × 4 colunas
  • Iluminação
  • Limpeza / condições das passagens
  • Estado e manutenção do equipamento
  • Nível de pessoal no momento
  • Nível de ruído ou distração
Colunas: Boa · Regular · Ruim · Não se aplica
Q11
Múltipla escolhaObrigatória

A quem você já relatou este incidente até agora?

  • Supervisor ou gerente direto
  • Responsável pela segurança / equipe de SSMA
  • Recursos Humanos
  • Ainda não relatei a ninguém
  • Outro
Q12
ConsentimentoObrigatória

Confirme a exatidão deste relatório antes de enviar.

Q13
Múltipla escolha

Em qual departamento você trabalha? (Nota do modelo: substitua esta lista pelos nomes dos seus próprios departamentos antes de publicar.)

  • (Substituir por Departamento A)
  • (Substituir por Departamento B)
  • (Substituir por Departamento C)
  • Outro
  • Prefiro não dizer
Q14
Mensagem

Obrigado por enviar este relatório. Ele será analisado pela equipe de segurança para investigar o incidente e identificar quaisquer ações corretivas necessárias para evitar a reincidência.

O que está incluído

  • Acompanhamento com IA

    Sondagens adaptativas nas respostas abertas que revelam detalhes que um formulário estático deixaria passar.

  • Verificações de atenção

    Proteções integradas contra respostas apressadas e participantes de baixa qualidade.

  • Textos escritos por IA

    Redação, ordem e ramificações escritas pela IA, ajustadas ao seu objetivo de pesquisa.

  • Relatório automático

    Temas, citações e um resumo em linguagem simples se escrevem sozinhos assim que as respostas chegam.

Como se compara

Analisamos os modelos mais parecidos de outras ferramentas de pesquisa. Veja o que elas fazem bem e onde este modelo vai além.

Por que este modelo

  • Goes beyond a static form: after the employee describes what happened, an AI follow-up interview reconstructs the exact sequence of events in their own words and probes for root causes a checklist alone would miss
  • Combines structured fields (incident type, outcome, severity rating, contributing factors, a conditions matrix) with open-ended narrative capture, so safety officers get both quantifiable data and context
  • Includes a consent step confirming accuracy before submission and a reporting-chain question, supporting documentation integrity for EHS review
  • Report is auto-generated from responses, reducing manual compilation work for the safety team reviewing each incident

Jotform

Employee Accident/Incident Report Form Template

A fielding-ready static form template covering standard incident-report fields, built on Jotform's drag-and-drop form builder with e-signature and file upload support. Good for basic documentation and routing, but it does not adapt questions based on answers. It relies on the respondent filling out fixed fields rather than being interviewed.

O que faz bem

  • Highly customizable drag-and-drop form builder
  • Supports e-signatures and file/photo uploads common in incident documentation
  • Large template library for quick setup

Onde deixa a desejar

  • No adaptive AI follow-up interview to reconstruct the event sequence in the employee's own words
  • No automated per-response quality scoring
  • No voice AI interview option

Typeform

Workplace Accident Report Form Template

A conversational one-question-at-a-time template well-suited for a friendlier reporting experience. It's still a fixed sequence of pre-written questions, not a dynamic interview, so it can't probe deeper based on a specific employee's answer. Reporting relies on Typeform's standard results dashboard.

O que faz bem

  • Polished, conversational question-by-question UI that may reduce reporting friction
  • Logic jumps for branching between question paths
  • Mobile-friendly design

Onde deixa a desejar

  • No AI-driven follow-up questioning to dig into root causes beyond the scripted flow
  • No automated quality scoring of individual responses
  • No published methodology or prompt transparency (nor would it need one, since there's no AI interview)

SurveyMonkey

Accident Report Form Template

A standard survey-platform template for capturing accident details, benefiting from SurveyMonkey's broad analytics and reporting tools. It is a static question set aimed at general survey use rather than a purpose-built AI interview experience for reconstructing incidents. Good for simple tallying of incident types, less suited to nuanced root-cause narratives.

O que faz bem

  • Established analytics and cross-tabulation reporting
  • Easy template customization within a familiar survey builder
  • Broad integration ecosystem

Onde deixa a desejar

  • No adaptive AI interview to reconstruct sequence of events or probe root causes
  • No voice AI interview option
  • No automated per-response quality scoring

SurveySparrow

Accident Report Form Template

A chat-style survey template that presents accident-report questions conversationally, which can feel more approachable than a traditional form. However, the conversational UI is still a fixed question sequence rather than an AI-driven interview that adapts based on the specific incident described. It's a template for fielding, not a guide or blog.

O que faz bem

  • Conversational chat-like interface for a friendlier reporting tone
  • Supports skip logic for basic branching
  • Template ready to field with minimal setup

Onde deixa a desejar

  • No true adaptive AI follow-up interview probing root causes beyond scripted branching
  • No voice AI interview capability
  • No automated quality scoring of individual responses

Perguntas frequentes

Quais perguntas estão no modelo “Relatório de Acidente e Incidente de Segurança no Trabalho”?

O modelo inclui 14 perguntas prontas para usar, começando por: “Obrigado por relatar isso. Os detalhes que você fornecer nos ajudam a entender o que aconteceu e a evitar que ocorra nov…” · “Quando o incidente ocorreu?” · “Onde exatamente isso aconteceu (edifício, andar, estação de trabalho, veículo, etc.)?”. O conjunto completo aparece acima e todas as perguntas podem ser editadas.

Quanto tempo leva para responder a esta pesquisa?

Os participantes normalmente terminam as 14 perguntas em cerca de 7 minutos.

Posso personalizar este modelo?

Sim: cada pergunta, cada opção de resposta e a ordem podem ser editadas antes de publicar. Você pode adicionar ou remover perguntas, ou pedir ao editor com IA para refazer a pesquisa em torno do seu objetivo.

Este modelo é gratuito?

Sim. Abra no editor e comece a personalizar agora: não é preciso criar conta para testar, e o plano gratuito cobre a publicação da sua pesquisa.

Pronto para publicar?

Abra este modelo no editor. Tudo é seu para mudar antes de o primeiro participante ver.

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