Industry-Specific

예방접종 전 문진 및 준비 상태 체크리스트

백신을 접종하기 전에 증상, 알레르기, 금기 사항을 확인할 수 있도록 병원, 약국, 산업보건 프로그램을 위해 마련된 접종 전 문진 도구입니다. AI 후속 인터뷰가 환자가 표시한 망설임이나 우려를 파고들어, 접종 담당자가 짐작에 의존하는 대신 접종 전에 실제 장벽을 해소할 수 있도록 돕습니다.

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샘플 질문

템플릿에 포함된 내용을 미리 확인해 보세요. 모든 질문은 설문 공개 전에 자유롭게 수정할 수 있습니다.

질문 12개 · 약 7분

Q01

메시지

예방접종 예약 전에 잠시 시간을 내 주셔서 감사합니다. 응답하신 내용은 완전히 기밀로 유지되며 익명으로 처리됩니다. 약 7분이 소요되는 이 간단한 체크리스트는 저희 의료진이 오늘 이 백신이 귀하에게 적합한지 확인하고 우려 사항을 미리 해소하는 데 도움이 됩니다.

Q02

객관식필수

오늘 다음 중 겪고 있는 증상이 있으십니까?

발열 또는 오한
기침 또는 인후통
전반적으로 몸이 좋지 않음
현재 감염 치료를 위해 항생제를 복용 중임

Q03

객관식필수

백신, 약물, 또는 음식(예: 라텍스나 달걀)에 알레르기 반응을 겪으신 적이 있으십니까?

예
아니요
잘 모르겠음

Q04

단문형

이전 질문에 '예'라고 답하셨다면, 그 반응과 원인을 간략히 설명해 주십시오.

Q05

객관식필수

다음 중 현재 귀하에게 해당하는 사항이 있으십니까?

임신 중이거나 수유 중임
면역력이 약하거나 면역억제제를 복용하고 있음
출혈성 질환이 있거나 항응고제를 복용하고 있음
지난 14일 이내에 다른 백신을 접종받았음

Q06

의견 척도필수

오늘 이 백신을 접종받는 것에 대해 얼마나 확신이 드십니까?

척도: 1 – 10

최소:전혀 확신하지 못함최대:완전히 확신함

Q07

객관식

오늘 백신을 접종받는 것에 대해 우려되는 점이 있다면 무엇입니까?

주사에 대한 두려움
발생 가능한 부작용
이 백신이 나에게 필요한지 확신이 서지 않음
시기 또는 일정
비용 또는 보험 적용

Q08

AI 인터뷰

응답자가 선택한 구체적인 우려 사항을 탐색하고(아무것도 선택하지 않았다면, 말하지 않은 것이 없는지 간단히 확인), 이를 확신 정도 응답과 연결하십시오. 확신도가 중간값 미만인 응답자에게는, 접종할 준비가 되었다고 느끼기 위해 어떤 정보나 안심이 필요한지, 그리고 과거의 경험이 그 망설임을 유발하고 있는지 물으십시오. 알레르기나 임신 또는 면역억제와 같은 상태를 표시한 경우, 오늘 백신을 접종할 담당 의료진과 이에 대해 상의했는지 부드럽게 확인하십시오.

Q09

평점 척도

오늘 예약 전에 담당 의료진이 이 백신에 대해 제공한 정보는 얼마나 명확했습니까?

범위: 1 – 5

최소:전혀 명확하지 않음최대:매우 명확함

Q10

드롭다운

귀하의 연령대는 어떻게 되십니까? (선택 사항)

18세 미만
18~29세
30~44세
45~59세
60~74세
75세 이상
답변하고 싶지 않음

Q11

객관식

귀하의 성별은 어떻게 되십니까? (선택 사항)

여성
남성
논바이너리
직접 표현하고 싶음
답변하고 싶지 않음

Q12

메시지

이 체크리스트를 작성해 주셔서 감사합니다. 귀하의 답변은 저희 의료진이 오늘 이 백신이 귀하에게 안전한지 확인하고, 호명되기 전에 우려 사항을 해소하는 데 도움이 됩니다.

포함된 기능

AI 후속 질문
정형화된 설문이 놓치는 세부 내용을, 주관식 답변에 맞춰 AI가 심층 질문으로 끌어냅니다.
주의력 확인 장치
성의 없는 답변과 저품질 응답자를 걸러내는 내장 안전장치입니다.
AI가 작성한 문안
문구, 질문 순서, 분기 로직까지 AI가 연구 목표에 맞춰 작성합니다.
자동 리포트
응답이 모이면 주요 주제, 인용문, 이해하기 쉬운 요약이 자동으로 작성됩니다.

다른 서비스와 비교

다른 설문 도구의 가장 유사한 템플릿을 검토했습니다. 그 도구들이 잘하는 점과, 이 템플릿이 한발 더 나아가는 지점을 정리했습니다.

이 템플릿을 선택하는 이유

Includes a dedicated multiple-choice question on vaccination concerns followed by an AI follow-up interview that probes the specific concern the respondent selected, so staff get real reasons instead of a checked box
Combines clinical screening items (symptoms, allergy history with a follow-up description field, contraindication flags) with a readiness/confidence opinion scale, so both medical risk and hesitancy are captured in one flow
Asks respondents to rate how clearly their provider explained the vaccine beforehand, giving clinics a feedback signal on their own counseling process, not just a pass/fail screen
Keeps demographic questions (age range, gender) optional and clearly labeled, and closes with a plain-language thank-you message reassuring respondents their answers inform clinical follow-up

Jotform

Pre-Vaccination Checklist for COVID-19 Vaccines Form Template

This is a fielding-ready static form built for COVID-19 pre-vaccination screening, using Jotform's drag-and-drop form builder and integrations. It covers standard symptom and eligibility checklist items but is scoped specifically to COVID-19 rather than vaccines in general. Like most Jotform templates, it can be customized with conditional logic but relies on fixed question branches rather than open-ended AI probing.

잘하는 점

Purpose-built for COVID-19 vaccination screening workflows
Easy to customize within Jotform's widely-used form builder
Likely supports conditional logic to show/hide fields based on answers

아쉬운 점

Static checklist format with no adaptive AI follow-up to explore hesitancy or ambiguous answers
Scoped to COVID-19 specifically, not a general-purpose vaccine readiness tool
No automated per-response quality scoring or auto-generated clinical-readiness report

SurveySparrow

Pre-Vaccination Checklist Template

SurveySparrow offers a conversational-style survey template for pre-vaccination screening, which fits the same use case of flagging symptoms and history before an appointment. Its chat-like interface makes the form feel more conversational than a plain form, but the underlying questions are still fixed and scripted rather than adaptively generated. There is no indication it interviews respondents further on any concerns they raise.

잘하는 점

Conversational survey format that may feel friendlier than a static form
Templated for the specific pre-vaccination healthcare use case
Part of a broader healthcare template library, suggesting reasonable customization options

아쉬운 점

No adaptive AI interview to dig into specific concerns a respondent flags
No published methodology on how quality or completeness of responses is assessed
No mention of voice-based interview options or guided screen-share tasks for clinical staff review

자주 묻는 질문