Industry-Specific

정신건강 초진 접수 및 증상 선별 설문

정신건강 진료를 위한 사전 접수 설문으로, 첫 방문 전에 주요 호소 문제, 최근 2주간의 증상 빈도, 치료 이력, 안전 선별 사항을 파악합니다. AI 후속 인터뷰가 증상 이면의 이야기(발병 시점, 유발 요인, 달라진 점)를 재구성해 주므로, 임상의는 백지 체크리스트가 아니라 맥락을 갖추고 진료를 시작할 수 있습니다.

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샘플 질문

템플릿에 포함된 내용을 미리 확인해 보세요. 모든 질문은 설문 공개 전에 자유롭게 수정할 수 있습니다.

질문 14개 · 약 7분

Q01

메시지

환영합니다. 진료 전 잠시 시간을 내어 주셔서 감사합니다. 귀하의 응답은 완전히 기밀로 처리되며 익명화됩니다. 이 질문들은 담당 임상의가 현재 상황을 이해하여 첫 상담을 가장 중요한 부분에 집중할 수 있도록 돕습니다. 약 6~8분 정도 소요되며, 답변하고 싶지 않은 항목은 건너뛰셔도 됩니다.

Q02

동의필수

시작하기 전에, 귀하의 응답이 어떻게 사용되는지 검토해 주시기 바랍니다.

Q03

객관식필수

지금 진료를 받으시려는 이유는 무엇입니까? 해당하는 항목을 모두 선택해 주십시오.

불안 또는 과도한 걱정
우울감 또는 우울증
수면 문제
대인관계 또는 가족 스트레스
물질 사용
과거 트라우마 또는 특정 사건
직장 또는 학업 스트레스
사별 또는 상실

Q04

매트릭스필수

지난 2주 동안 다음 각 항목으로 인해 얼마나 자주 어려움을 겪으셨습니까?

6개 행 × 4개 열

잠들기 어렵거나 수면을 유지하기 어려움
우울하거나 가라앉거나 절망적인 기분
불안하거나 초조한 기분
짜증이 나거나 쉽게 화가 남
일에 집중하기 어려움
외 1개

열: 전혀 없음 · 며칠 정도 · 절반 이상의 날 · 거의 매일

Q05

의견 척도필수

최근 이러한 어려움이 귀하의 업무, 대인관계, 일상생활에 얼마나 지장을 주었습니까?

척도: 0 – 10

최소:전혀 지장 없음최대:전혀 기능할 수 없음

Q06

객관식필수

현재 정신건강 치료 참여 상황을 가장 잘 설명하는 것은 무엇입니까?

현재 심리 상담을 받고 있음
현재 정신과 약물을 복용 중임
이전에 치료를 받았으나 현재는 받지 않음
이 문제로 치료를 받은 적이 없음
밝히고 싶지 않음

Q07

장문형

귀하의 표현으로, 지금이 도움을 구하기에 적절한 시점이라고 느끼게 만든 최근의 변화는 무엇입니까?

Q08

AI 인터뷰

응답자가 호소하는 주요 문제와 증상 양상 이면의 이야기를 재구성하십시오: 언제 시작되었는지, 무엇이 이를 유발하거나 악화시켰는지, 스스로 이미 시도해 본 것은 무엇인지, 그리고 그것이 일상 기능에 구체적으로 어떤 영향을 미치고 있는지 파악하십시오. 여러 문제를 언급했다면, 지금 가장 시급하게 느껴지는 것이 무엇인지 물어보십시오. 증상 답변이 높은 빈도나 심각한 기능 손상을 시사한다면, 안전과 즉각적인 위험에 대해 부드럽고 명확하게 탐색하되, 이는 이 인터뷰에서 해결할 사항이 아니라 임상의 검토를 위해 표시되어야 함을 밝히십시오.

Q09

객관식필수

지난 2주 동안 자신이나 타인을 해치고 싶은 생각이 든 적이 있습니까?

전혀 없음
드물게 있음
가끔 있음
자주 있음
그렇고, 구체적인 계획도 있음

Q10

순위 매기기

치료를 통해 가장 얻고 싶은 것을 가장 중요한 것부터 가장 덜 중요한 것 순으로 순위를 매겨 주십시오.

불안이나 걱정이 줄어드는 것
기분이 나아지는 것
더 잘 자는 것
스트레스에 대처하는 더 나은 방법
관계를 회복하는 것
자신을 더 잘 이해하는 것
물질 사용을 줄이거나 끊는 것

드래그하여 순위 지정

Q11

객관식

현재 가장 관심 있는 진료 형태는 무엇입니까?

개인 대화 치료
약물 관리
집단 치료
치료와 약물의 병행
아직 잘 모르겠음

Q12

객관식

귀하의 연령대는 어떻게 되십니까?

18세 미만
18~24세
25~34세
35~44세
45~54세
55~64세
65세 이상
밝히고 싶지 않음

Q13

드롭다운

귀하의 성별 정체성은 무엇입니까?

여성
남성
논바이너리
그 외 정체성
밝히고 싶지 않음

Q14

메시지

이 내용을 나누어 주셔서 감사합니다. 용기가 필요한 일입니다. 귀하의 응답은 진료 전에 담당 진료팀이 검토하여, 첫 상담이 귀하의 실제 상황에서 출발할 수 있도록 돕습니다.

포함된 기능

AI 후속 질문
정형화된 설문이 놓치는 세부 내용을, 주관식 답변에 맞춰 AI가 심층 질문으로 끌어냅니다.
주의력 확인 장치
성의 없는 답변과 저품질 응답자를 걸러내는 내장 안전장치입니다.
AI가 작성한 문안
문구, 질문 순서, 분기 로직까지 AI가 연구 목표에 맞춰 작성합니다.
자동 리포트
응답이 모이면 주요 주제, 인용문, 이해하기 쉬운 요약이 자동으로 작성됩니다.

다른 서비스와 비교

다른 설문 도구의 가장 유사한 템플릿을 검토했습니다. 그 도구들이 잘하는 점과, 이 템플릿이 한발 더 나아가는 지점을 정리했습니다.

이 템플릿을 선택하는 이유

Includes a symptom-frequency matrix covering the last two weeks plus an impairment rating, paired with an AI follow-up interview that reconstructs onset, triggers, and what's changed — clinicians get narrative context, not just checkbox scores.
Built-in safety screening question on thoughts of self-harm or harm to others, plus an upfront consent step and a closing message clarifying that responses are reviewed by a clinician before the visit.
Captures treatment history, preferred care format, and a ranked list of what the patient wants out of treatment, combining structured intake data with open-ended qualitative context (in the patient's own words).
AI follow-up prompts are transparent and each response is auto-scored for quality, with an auto-generated report for the clinician — capabilities static form builders don't offer.

Jotform

Psychiatric Intake Form Template

A ready-to-field, psychiatric-specific intake form covering history and presenting concerns, with Jotform's usual form-builder flexibility (fields, e-signature, integrations). It's a static document-style form rather than a conversational interview, so all follow-up depends on pre-built fields, not the patient's actual answers.

잘하는 점

Purpose-built for psychiatric intake rather than a generic template
Extensive field types and customization typical of Jotform's builder
Likely supports e-signature and HIPAA-related form options common on the platform

아쉬운 점

Static form with no adaptive AI follow-up questioning
No mechanism to reconstruct the story behind symptoms beyond fixed fields
No automated per-response quality scoring or auto-generated clinician report

Typeform

Psychiatric Intake Form

A conversational, one-question-at-a-time psychiatric intake template that's pleasant to fill out on mobile, in Typeform's signature style. Branching logic can tailor which questions appear, but there's no true adaptive interview that probes deeper based on what a patient actually writes.

잘하는 점

Clean, conversational single-question UI likely to improve completion rates
Mobile-friendly presentation suited to pre-appointment intake
Supports logic jumps to skip/show questions based on prior answers

아쉬운 점

Logic branching is rule-based, not an AI interview that adapts to free-text content
No voice interview option or guided screen-share tasks
No transparent prompt library or automated quality scoring on responses

SurveyMonkey

Client Intake Form Template

A general-purpose client intake template, not specific to psychiatry or mental health, that would need substantial customization (symptom checklists, safety screening) before it's appropriate for a psychiatric practice. It benefits from SurveyMonkey's broad survey-logic and reporting tools but isn't a clinical-intake template out of the box.

잘하는 점

Backed by SurveyMonkey's mature survey logic and analytics dashboard
Easy to distribute across email/web/link channels
Familiar builder that non-clinical staff can edit quickly

아쉬운 점

Generic client intake, not tailored to psychiatric symptom screening or safety questions
Static question set with no adaptive AI follow-up interview
No option for voice AI interviews or guided screen-share tasks

SurveySparrow

Sample client intake form template

A generic business client intake template with a conversational chat-style form experience, not built for psychiatric or clinical use, so symptom screening and safety questions would have to be added from scratch. Useful as a starting shell for a chat-style form but not a fielding-ready mental health intake.

잘하는 점

Chat-style conversational UI similar in feel to a guided interview
General intake structure could be adapted for various business/service contexts
Likely easy to theme and re-brand for a practice's intake page

아쉬운 점

Not designed for psychiatric symptom frequency or safety screening
No adaptive AI questioning — the chat-style flow is scripted, not responsive to content
No automated scoring, transparent AI prompts, or auto-generated clinical report

자주 묻는 질문