Q01
Mensagem
Todos os modelosIndustry-Specific
Checklist de Triagem e Preparação Pré-Vacinação
Uma ferramenta de triagem pré-consulta para clínicas, farmácias e programas de saúde ocupacional para identificar sintomas, alergias e contraindicações antes da aplicação de uma vacina. Uma entrevista de acompanhamento com IA aprofunda qualquer hesitação ou preocupação que o paciente sinalize, para que a equipe possa lidar com barreiras reais antes da consulta em vez de tentar adivinhá-las.
Perguntas de exemplo
Uma prévia do que há no modelo. Todas as perguntas podem ser editadas antes de publicar.
12 perguntas · ~7 min
Q02
Múltipla escolhaObrigatória
Você está apresentando algum dos seguintes sintomas hoje?
- Febre ou calafrios
- Tosse ou dor de garganta
- Sensação geral de mal-estar
- Atualmente tomando antibióticos para uma infecção
Q03
Múltipla escolhaObrigatória
Você já teve alguma reação alérgica a uma vacina, medicamento ou alimento (como látex ou ovos)?
- Sim
- Não
- Não tenho certeza
Q04
Texto curto
Se você respondeu sim à pergunta anterior, descreva brevemente a reação e o que a causou.
Q05
Múltipla escolhaObrigatória
Alguma das seguintes situações se aplica a você atualmente?
- Estou grávida ou amamentando
- Tenho o sistema imunológico enfraquecido ou tomo medicamento imunossupressor
- Tenho um distúrbio de coagulação ou tomo anticoagulantes
- Recebi outra vacina nos últimos 14 dias
Q06
Escala de opiniãoObrigatória
Quão confiante você se sente em relação a receber esta vacina hoje?
Escala: 1 – 10
Mín:Nada confianteMáx:Totalmente confiante
Q07
Múltipla escolha
O que, se houver algo, preocupa você sobre se vacinar hoje?
- Medo de agulhas
- Possíveis efeitos colaterais
- Não tenho certeza se a vacina é necessária para mim
- Horário ou agendamento
- Custo ou cobertura do plano de saúde
Q08
Entrevista com IA
Investigue a preocupação específica que o respondente selecionou (ou, se ele não selecionou nenhuma, confirme brevemente que nada está ficando por dizer) e relacione-a com o nível de confiança dele. Para quem estiver abaixo do ponto médio de confiança, pergunte que informação ou tranquilidade seria necessária para que ele se sentisse pronto, e se alguma experiência passada está motivando a hesitação. Se ele sinalizou uma alergia ou uma condição como gravidez ou imunossupressão, confirme com gentileza se ele conversou sobre isso com o profissional que aplicará a vacina hoje.
Q09
Escala de avaliação
Quão claras foram as informações que seu profissional de saúde lhe deu sobre esta vacina antes da consulta de hoje?
Intervalo: 1 – 5
Mín:Nada clarasMáx:Extremamente claras
Q10
Lista suspensa
Qual é a sua faixa etária? (Opcional)
- Menos de 18
- 18-29
- 30-44
- 45-59
- 60-74
- 75 ou mais
- Prefiro não dizer
Q11
Múltipla escolha
Qual é o seu gênero? (Opcional)
- Feminino
- Masculino
- Não binário
- Prefiro me autodescrever
- Prefiro não dizer
Q12
Mensagem
Obrigado por concluir este checklist. Suas respostas ajudam nossa equipe clínica a confirmar que a vacina é segura para você hoje e a esclarecer quaisquer preocupações antes de você ser chamado.
O que está incluído
Acompanhamento com IA
Sondagens adaptativas nas respostas abertas que revelam detalhes que um formulário estático deixaria passar.
Verificações de atenção
Proteções integradas contra respostas apressadas e participantes de baixa qualidade.
Textos escritos por IA
Redação, ordem e ramificações escritas pela IA, ajustadas ao seu objetivo de pesquisa.
Relatório automático
Temas, citações e um resumo em linguagem simples se escrevem sozinhos assim que as respostas chegam.
Como se compara
Analisamos os modelos mais parecidos de outras ferramentas de pesquisa. Veja o que elas fazem bem e onde este modelo vai além.
Por que este modelo
- Includes a dedicated multiple-choice question on vaccination concerns followed by an AI follow-up interview that probes the specific concern the respondent selected, so staff get real reasons instead of a checked box
- Combines clinical screening items (symptoms, allergy history with a follow-up description field, contraindication flags) with a readiness/confidence opinion scale, so both medical risk and hesitancy are captured in one flow
- Asks respondents to rate how clearly their provider explained the vaccine beforehand, giving clinics a feedback signal on their own counseling process, not just a pass/fail screen
- Keeps demographic questions (age range, gender) optional and clearly labeled, and closes with a plain-language thank-you message reassuring respondents their answers inform clinical follow-up
Jotform
Pre-Vaccination Checklist for COVID-19 Vaccines Form TemplateThis is a fielding-ready static form built for COVID-19 pre-vaccination screening, using Jotform's drag-and-drop form builder and integrations. It covers standard symptom and eligibility checklist items but is scoped specifically to COVID-19 rather than vaccines in general. Like most Jotform templates, it can be customized with conditional logic but relies on fixed question branches rather than open-ended AI probing.
O que faz bem
- Purpose-built for COVID-19 vaccination screening workflows
- Easy to customize within Jotform's widely-used form builder
- Likely supports conditional logic to show/hide fields based on answers
Onde deixa a desejar
- Static checklist format with no adaptive AI follow-up to explore hesitancy or ambiguous answers
- Scoped to COVID-19 specifically, not a general-purpose vaccine readiness tool
- No automated per-response quality scoring or auto-generated clinical-readiness report
SurveySparrow
Pre-Vaccination Checklist TemplateSurveySparrow offers a conversational-style survey template for pre-vaccination screening, which fits the same use case of flagging symptoms and history before an appointment. Its chat-like interface makes the form feel more conversational than a plain form, but the underlying questions are still fixed and scripted rather than adaptively generated. There is no indication it interviews respondents further on any concerns they raise.
O que faz bem
- Conversational survey format that may feel friendlier than a static form
- Templated for the specific pre-vaccination healthcare use case
- Part of a broader healthcare template library, suggesting reasonable customization options
Onde deixa a desejar
- No adaptive AI interview to dig into specific concerns a respondent flags
- No published methodology on how quality or completeness of responses is assessed
- No mention of voice-based interview options or guided screen-share tasks for clinical staff review
Perguntas frequentes
Quais perguntas estão no modelo “Checklist de Triagem e Preparação Pré-Vacinação”?
O modelo inclui 12 perguntas prontas para usar, começando por: “Obrigado por dedicar um momento antes da sua consulta de vacinação. Suas respostas são totalmente confidenciais e anônim…” · “Você está apresentando algum dos seguintes sintomas hoje?” · “Você já teve alguma reação alérgica a uma vacina, medicamento ou alimento (como látex ou ovos)?”. O conjunto completo aparece acima e todas as perguntas podem ser editadas.
Quanto tempo leva para responder a esta pesquisa?
Os participantes normalmente terminam as 12 perguntas em cerca de 7 minutos.
Posso personalizar este modelo?
Sim: cada pergunta, cada opção de resposta e a ordem podem ser editadas antes de publicar. Você pode adicionar ou remover perguntas, ou pedir ao editor com IA para refazer a pesquisa em torno do seu objetivo.
Este modelo é gratuito?
Sim. Abra no editor e comece a personalizar agora: não é preciso criar conta para testar, e o plano gratuito cobre a publicação da sua pesquisa.
Pronto para publicar?
Abra este modelo no editor. Tudo é seu para mudar antes de o primeiro participante ver.
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