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신규 환자 카이로프랙틱 초기 접수 및 통증 이력

카이로프랙틱 진료소를 위한 방문 전 초기 접수로, 주요 호소 증상, 통증 이력, 기능적 영향, 안전과 관련된 건강 배경을 수집합니다. 또한 AI 후속 면담이 환자가 진료 의자에 앉기 전에 부상 기전과 치료 이력을 본인의 언어로 재구성합니다.

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샘플 질문

템플릿에 포함된 내용을 미리 확인해 보세요. 모든 질문은 설문 공개 전에 자유롭게 수정할 수 있습니다.

질문 14개 · 약 7분

Q01

메시지

환영합니다! 첫 방문 전에, 무엇 때문에 오셨는지 그리고 그것이 귀하에게 어떤 영향을 주는지 이해하고자 합니다. 귀하의 응답은 완전히 기밀로 유지되며 익명 처리됩니다. 약 8분이 소요되며, 담당 카이로프랙터가 진료를 준비하는 데 도움이 됩니다.

Q02

객관식필수

방문하신 주된 이유는 무엇입니까?

허리 통증
목 통증
두통
관절 통증(어깨, 엉덩이, 무릎 등)
부상 회복
자세 또는 가동성 문제
일반적인 건강 관리 / 유지 관리 케어
기타

Q03

장문형

본인의 언어로, 무슨 일이 있는지—어디가 아픈지, 어떤 느낌인지, 그리고 무엇이 이를 유발하는 것 같은지—설명해 주십시오.

Q04

객관식필수

이 문제가 처음 시작된 것은 언제입니까?

지난 며칠 이내
지난 한 달 이내
1~6개월 전
6개월 이상 전
재발성 또는 만성 문제임

Q05

의견 척도필수

지금 당장 귀하의 통증이나 불편감을 어떻게 평가하시겠습니까?

척도: 0 – 10

최소:통증 없음최대:상상할 수 있는 최악의 통증

Q06

매트릭스

이 문제가 현재 다음 각 항목에 얼마나 영향을 주고 있습니까?

5개 행 × 5개 열

수면
업무 또는 일상 활동
운동 또는 신체 활동
기분 또는 스트레스 수준
오래 앉거나 서 있기

열: 전혀 없음 · 약간 · 보통 · 상당히 · 심각하게

Q07

객관식

이 문제를 위해 다음 중 이미 시도해 본 것은 무엇입니까?

카이로프랙틱 치료
물리치료
마사지 요법
일반의약품 또는 처방약
주사 또는 수술
휴식 / 아직 치료하지 않음

Q08

객관식필수

다음 중 현재 귀하의 건강 상태에 해당하는 것이 있습니까? (담당 카이로프랙터가 안전하게 치료를 계획하는 데 도움이 됩니다.)

이전 척추 수술
골다공증 또는 골밀도 관련 우려
현재 임신 중
혈액 희석제 복용
팔/다리의 저림, 따끔거림, 또는 약화 병력
최근 원인 불명의 체중 감소 또는 발열

Q09

단문형

현재 복용 중인 약물이나 영양제를 모두 적어 주십시오(없으면 '없음'이라고 적어 주십시오).

Q10

객관식필수

저희와 함께하는 치료의 주된 목표는 무엇입니까?

통증 완전 해소
가동성 또는 유연성 개선
재발 방지
스포츠나 신체 활동으로의 복귀
지속적인 건강 관리 및 유지

Q11

AI 인터뷰

이 환자의 주요 호소 증상 뒤에 있는 이야기를 재구성하십시오: 증상이 시작될 때 무엇을 하고 있었는지(점진적으로 발생했다면 어떻게 발전했는지), 일상에서 무엇이 나아지게 하거나 악화시키는지, 그리고 이전 치료가(있었다면) 실제로 어떠했는지 물어보십시오. 저림, 따끔거림, 약화, 또는 원인 불명의 체중 감소나 발열을 언급했다면, 더 파고들기보다는 이것이 카이로프랙터와 직접 상의할 가치가 있음을 부드럽게 알려 주십시오.

Q12

동의

카이로프랙틱 평가 및 치료에 대한 사전 동의

Q13

객관식

귀하의 연령대는 어떻게 되십니까? (선택 사항 — 생애 단계에 맞춰 치료를 조정하는 데 도움이 됩니다.)

18세 미만
18–29
30–44
45–59
60–74
75+
답변하지 않음

Q14

메시지

감사합니다! 귀하의 응답은 진료 전에 담당 카이로프랙터에게 공유되어, 첫 방문이 귀하에게 알맞은 치료를 제공하는 데 집중될 수 있도록 합니다.

포함된 기능

AI 후속 질문
정형화된 설문이 놓치는 세부 내용을, 주관식 답변에 맞춰 AI가 심층 질문으로 끌어냅니다.
주의력 확인 장치
성의 없는 답변과 저품질 응답자를 걸러내는 내장 안전장치입니다.
AI가 작성한 문안
문구, 질문 순서, 분기 로직까지 AI가 연구 목표에 맞춰 작성합니다.
자동 리포트
응답이 모이면 주요 주제, 인용문, 이해하기 쉬운 요약이 자동으로 작성됩니다.

다른 서비스와 비교

다른 설문 도구의 가장 유사한 템플릿을 검토했습니다. 그 도구들이 잘하는 점과, 이 템플릿이 한발 더 나아가는 지점을 정리했습니다.

이 템플릿을 선택하는 이유

Goes beyond static intake fields with an AI follow-up interview that reconstructs the mechanism of injury and treatment history in the patient's own words before the first visit
Combines structured safety-relevant health background (medications, contraindication checklist) with an open-ended description field and a matrix rating functional impact across multiple life areas
Includes a proper informed consent step alongside pain scaling, onset timing, and prior-treatment history, giving chiropractors a fuller clinical picture than checkbox forms alone
Uses transparent, auditable prompts for the AI portion and generates an automated report so the chiropractor sees a synthesized story, not just raw answers

Jotform

Chiropractic Intake Form Template

This is a fielding-ready static intake form built on Jotform's drag-and-drop form builder, covering standard patient and health history fields. It's designed for quick deployment and customization but relies entirely on fixed fields rather than any adaptive questioning. Good for basic paperwork digitization, not for capturing nuanced pain narratives.

잘하는 점

Easy to customize with Jotform's widely-used drag-and-drop builder
Likely integrates with Jotform's broader form ecosystem (e-signature, payment, HIPAA add-ons)
Fast to deploy for practices already using Jotform

아쉬운 점

Static form fields only — no adaptive AI follow-up to probe deeper into a patient's specific complaint
No mechanism to reconstruct mechanism-of-injury narrative in the patient's own words beyond what's typed into a fixed field
No published methodology or scoring system for evaluating response quality or depth

Typeform

Chiropractic Intake Form Template

Typeform offers a conversational-style, fielding-ready intake template with its signature one-question-at-a-time flow, which improves completion experience over dense paper forms. It's still a fixed sequence of pre-set questions, however, with no ability to dynamically follow up based on a patient's specific answer. Useful for a friendlier front-end experience, not for deeper narrative reconstruction.

잘하는 점

Polished, conversational UI that likely improves patient completion rates versus traditional forms
Simple to brand and embed on a practice's website or booking flow
Mobile-friendly question-by-question format

아쉬운 점

No adaptive AI interview — every patient sees the same fixed question set regardless of their answers
No automated quality scoring of open-text responses or transparent prompt methodology
No built-in voice interview option or guided screen-share task capability

자주 묻는 질문