Healthcare & Clinical

환자 병력 접수 설문조사

진료 방문 전 신규 또는 재방문 환자의 건강 배경, 현재 복용 약물, 알레르기, 가족력을 수집하며, 모호하거나 불완전한 증상 및 질환 정보를 명확히 하는 AI 후속 인터뷰를 통해 임상의가 촉박한 진료실 대화 없이도 더 완전한 그림을 얻을 수 있도록 합니다.

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샘플 질문

템플릿에 포함된 내용을 미리 확인해 보세요. 모든 질문은 설문 공개 전에 자유롭게 수정할 수 있습니다.

질문 16개 · 약 8분

Q01

메시지

환영합니다! 진료 방문 전에 귀하의 건강 배경을 파악하여 진료팀이 준비할 수 있도록 하고자 합니다. 약 6~8분이 소요되며, 귀하의 답변은 기밀 의료 기록에 보관됩니다.

Q02

객관식필수

다음 질환 중 진단받으신 적이 있는 것은 무엇입니까?

고혈압
당뇨병
심장 질환
천식 또는 폐 질환
암
우울증 또는 불안 장애
갑상선 질환
해당 없음

Q03

장문형

현재 또는 과거의 수술이나 입원 이력을 대략적인 날짜와 함께 적어 주십시오.

Q04

매트릭스

현재 복용 중인 각 약물에 대해, 처방받은 대로 얼마나 꾸준히 복용하십니까?

3개 행 × 5개 열

약물 1
약물 2
약물 3

열: 항상 처방대로 · 대체로 · 가끔 · 거의 안 함 · 현재 복용하지 않음

Q05

객관식필수

알려진 약물, 음식, 또는 환경 알레르기가 있으십니까?

알려진 알레르기 없음
예, 약물 알레르기
예, 음식 알레르기
예, 환경 알레르기

Q06

장문형

위에서 알레르기를 선택하셨다면, 경험하신 반응을 설명해 주십시오(예: 발진, 부종, 호흡 곤란).

Q07

객관식필수

직계 가족(부모, 형제자매, 자녀) 중 심장 질환, 당뇨병, 암, 또는 유전 질환을 진단받은 분이 계십니까?

예
아니요
잘 모르겠음

Q08

객관식필수

지난 30일 동안 담배 제품을 얼마나 자주 사용하셨습니까?

전혀 사용하지 않음
1~5일
6~15일
16~29일
매일

Q09

객관식

지난 30일 동안 평균적으로 일주일에 며칠 술을 드셨습니까?

0일
1~2일
3~4일
5~6일
매일

Q10

의견 척도필수

지난 2주 동안 귀하의 전반적인 신체 건강을 어떻게 평가하시겠습니까?

척도: 1 – 5

최소:매우 나쁨최대:매우 우수함

Q11

AI 인터뷰

응답자가 진행 중이거나 불분명하다고 표시한 질환, 증상, 또는 약물, 특히 질환 체크리스트나 알레르기 질문에서 표시된 진단 내용을 파고드십시오. 언제 시작되었는지, 현재 어떻게 관리되거나 치료되고 있는지, 통제되고 있는지, 그리고 최근에 변화가 있었는지 물어보십시오. 전반적인 건강 평가가 낮게 나왔다면, 무엇이 그 원인인지 그리고 이미 언급된 질환과 관련이 있는지 아니면 새로운 것인지 조심스럽게 탐색하십시오.

Q12

메시지

이 정보를 공유해 주셔서 감사합니다. 마무리로 몇 가지 간단한 배경 질문만 드리겠습니다.

Q13

숫자

귀하의 나이는 어떻게 되십니까?

Q14

객관식

출생 시 지정된 성별은 무엇입니까?

여성
남성
간성
답변하지 않음

Q15

객관식

귀하의 현재 보험 상태는 어떻게 되십니까?

민간 보험
메디케어/메디케이드
무보험
기타
답변하지 않음

Q16

메시지

모두 완료되었습니다. 감사합니다. 귀하의 응답은 기밀 의료 기록에 추가되어 진료 방문 전 진료팀이 검토합니다.

포함된 기능

AI 후속 질문
정형화된 설문이 놓치는 세부 내용을, 주관식 답변에 맞춰 AI가 심층 질문으로 끌어냅니다.
주의력 확인 장치
성의 없는 답변과 저품질 응답자를 걸러내는 내장 안전장치입니다.
AI가 작성한 문안
문구, 질문 순서, 분기 로직까지 AI가 연구 목표에 맞춰 작성합니다.
자동 리포트
응답이 모이면 주요 주제, 인용문, 이해하기 쉬운 요약이 자동으로 작성됩니다.

다른 서비스와 비교

다른 설문 도구의 가장 유사한 템플릿을 검토했습니다. 그 도구들이 잘하는 점과, 이 템플릿이 한발 더 나아가는 지점을 정리했습니다.

이 템플릿을 선택하는 이유

Includes an AI follow-up interview step that specifically probes any condition, symptom, or medication the patient flagged as ongoing or unclear — reducing rushed in-office clarification.
Combines structured clinical data capture (diagnosed conditions, surgeries/hospitalizations, medication adherence via a matrix question, allergies and reactions, family history) with adaptive conversational depth.
Captures lifestyle and risk factors (tobacco use, alcohol frequency, self-rated physical health) alongside demographic and insurance details in one guided flow.
Opens and closes with clear chat-based framing so patients understand the purpose and next steps, ending in an auto-generated summary for the clinical record.

Jotform

New Client Intake and Medical History Form (HIPAA)

A fielding-ready static form template aimed at HIPAA-conscious intake, covering standard client and medical history fields. It's built for form-filling rather than conversational data gathering, and customization relies on Jotform's drag-and-drop builder rather than adaptive logic.

잘하는 점

HIPAA-oriented positioning for healthcare use cases
Established drag-and-drop form builder with wide template library
Likely supports e-signature and file upload fields common to intake forms

아쉬운 점

No adaptive AI follow-up to clarify vague symptom or condition entries
No per-response quality scoring
No published methodology for how clinical nuance is captured beyond static fields

Typeform

Patient Medical History Form Template

A fielding-ready, single-question-at-a-time template well-suited to patient history collection, benefiting from Typeform's clean conversational UI. However, its branching logic is pre-set and can't dynamically probe unclear answers in real time the way an AI interview can.

잘하는 점

Polished conversational one-question-per-screen UI likely improves completion rates
Simple template structure suited to non-technical clinic staff setup
Mobile-friendly design common to Typeform forms

아쉬운 점

No adaptive AI follow-up for incomplete or vague symptom/condition answers
No automated quality scoring of responses
No voice AI interview option

SurveyMonkey

Medical History Form Template

A fielding-ready static survey template from a broadly trusted survey platform, likely paired with SurveyMonkey's standard analytics and reporting tools. It covers general medical history capture but, like other form builders, lacks any mechanism to dynamically clarify ambiguous responses.

잘하는 점

Backed by SurveyMonkey's established analytics and reporting suite
Broad template library and familiar respondent experience
Straightforward setup for standard medical history capture

아쉬운 점

No adaptive AI follow-up interview to clarify vague symptom or medication details
No automated per-response quality scoring
No transparent prompt methodology since there's no AI interview layer

SurveySparrow

Family Medical History Questionnaire Template

A fielding-ready conversational-style template, but its scope is narrower — focused specifically on family medical history rather than a full pre-visit patient intake covering current medications, allergies, and personal history. Like other builders here, it relies on static logic rather than adaptive AI clarification.

잘하는 점

Chat-style conversational format similar to messaging apps
Focused specifically on family history collection
Likely offers branching logic for basic personalization

아쉬운 점

Narrower scope than a full patient intake — doesn't cover current medications, personal surgical history, or insurance/demographics in one flow
No adaptive AI follow-up to probe ongoing or unclear conditions
No automated response quality scoring or voice AI interview option

자주 묻는 질문