Q01
Mensagem
Todos os modelosHealthcare & Clinical
Family Medical History & Personal Risk Awareness Survey
Captures which health conditions run in a patient's family, which relatives are affected, and how concerned the patient is about their own risk. Built for primary care, genetic counseling, or preventive health intake. An AI follow-up interview digs into the single most concerning condition — who had it, how severe, and whether it has already changed the patient's screening or lifestyle habits.
Perguntas de exemplo
Uma prévia do que há no modelo. Todas as perguntas podem ser editadas antes de publicar.
13 perguntas · ~7 min
Q02
Múltipla escolha
Which of these blood relatives' medical history do you know reasonably well?
- Mother
- Father
- Sibling(s)
- Grandparent(s)
- Aunts/Uncles
- None of the above
Q03
Matriz
For each condition, mark which of your blood relatives (that you know of) have had it.
8 linhas × 5 colunas
- Heart disease
- High blood pressure
- Diabetes
- Cancer (any type)
- Stroke
- +3 mais
Colunas: Mother · Father · Sibling(s) · Grandparent(s) · None that I know of
Q04
Múltipla escolhaObrigatória
Of the conditions in your family, which one concerns you most for your own future health?
- Heart disease
- High blood pressure
- Diabetes
- Cancer
- Stroke
- A mental health condition
- Alzheimer's or dementia
- An autoimmune disease
Q05
Entrevista com IA
Explore the condition the respondent flagged as most concerning: which relative had it, roughly what age they were when it started, and how severe the outcome was. Find out whether knowing about it has changed the respondent's own health habits, screening schedule, or willingness to get tested. If they weren't sure of the details, ask what they'd want to find out and from whom.
Q06
Escala de opiniãoObrigatória
How concerned are you about your own personal risk of developing this condition?
Escala: 1 – 5
Mín:Not at all concernedMáx:Extremely concerned
Q07
Múltipla escolha
In the last 12 months, have you discussed your family medical history with a doctor or other healthcare provider?
- Yes
- No
- Not sure
Q08
Múltipla escolha
Has a healthcare provider ever recommended genetic testing or earlier/more frequent screening based on your family history?
- Yes
- No
- Not sure
Q09
Texto longo
Is there anything else about your family's medical history — conditions, ages, or details — that you think your care team should know?
Q10
Múltipla escolha
What is your age range?
- Under 18
- 18-29
- 30-44
- 45-59
- 60-74
- 75+
- Prefer not to say
Q11
Múltipla escolha
What is your biological sex (relevant for some inherited conditions)?
- Female
- Male
- Intersex
- Prefer not to say
Q12
Múltipla escolha
What is your race or ethnicity (some conditions vary in risk by ancestry)?
- Black or African descent
- East Asian
- South Asian
- Hispanic or Latino
- Middle Eastern or North African
- Native American or Indigenous
- White
- Multiple ethnicities
- Prefer not to say
Q13
Mensagem
That's everything — thank you. Your responses will be added to your health record so your care team can flag any conditions worth watching or screening for early.
O que está incluído
Acompanhamento com IA
Sondagens adaptativas nas respostas abertas que revelam detalhes que um formulário estático deixaria passar.
Verificações de atenção
Proteções integradas contra respostas apressadas e participantes de baixa qualidade.
Textos escritos por IA
Redação, ordem e ramificações escritas pela IA, ajustadas ao seu objetivo de pesquisa.
Relatório automático
Temas, citações e um resumo em linguagem simples se escrevem sozinhos assim que as respostas chegam.
Como se compara
Analisamos os modelos mais parecidos de outras ferramentas de pesquisa. Veja o que elas fazem bem e onde este modelo vai além.
Por que este modelo
- Goes beyond a static family history checklist by using an AI follow-up interview to dig into the one condition the respondent flagged as most concerning — who had it, how severe, and whether it's already changed their screening or lifestyle habits
- Pairs a relative-by-condition matrix with a personal concern rating (opinion scale) so you capture both objective family history and subjective risk perception in one flow
- Includes intake-relevant screening questions (recent doctor discussions, genetic testing recommendations) plus age, sex, and ancestry fields relevant to inherited-condition risk
- Every AI probe uses a transparent, reviewable prompt and produces an auto-generated report, with optional voice AI delivery for patients who prefer speaking over typing
Jotform
Family Medical History Form TemplateA static, fillable form template for capturing family medical history, built on Jotform's drag-and-drop form builder. Good for basic intake paperwork but not designed to probe deeper into any single flagged condition. Best suited for practices wanting a simple, customizable PDF/web form rather than a conversational survey.
O que faz bem
- Easy to customize fields via Jotform's form builder
- Familiar form format for clinical intake staff
- Can integrate with Jotform's broader forms/e-signature ecosystem
Onde deixa a desejar
- No adaptive follow-up questioning — it's a fixed set of fields
- No automated per-response quality scoring or auto-generated interview reports
- No voice AI interview option
SurveySparrow
Family Medical History Questionnaire TemplateA conversational-style questionnaire template covering family medical history, benefiting from SurveySparrow's chat-like survey UI. It presents questions in a friendlier flow than a plain form, but questioning is still pre-scripted rather than adaptive to what the respondent flags as concerning. No indication of AI-driven follow-up probing on flagged conditions.
O que faz bem
- Conversational, chat-style presentation improves respondent experience
- Mobile-friendly survey format
- Part of a broader survey platform with reporting/dashboard tools
Onde deixa a desejar
- No adaptive AI follow-up interview into the most concerning condition
- No published methodology for how any AI features (if present) generate questions
- No voice AI interview mode
SurveyMonkey
Medical History Form TemplateA general medical history form template, broader than family-history-specific and geared toward standard patient intake. It's a static template within SurveyMonkey's survey builder, offering standard logic/skip patterns but no condition-specific probing. Useful as a generic intake baseline rather than a specialized family-risk assessment.
O que faz bem
- Backed by SurveyMonkey's established survey infrastructure and analytics
- Simple to deploy and distribute at scale
- Supports standard skip logic for basic branching
Onde deixa a desejar
- No adaptive AI interview to explore the single most concerning condition in depth
- No automated quality scoring of open-text responses
- Broader medical-history focus, not tailored specifically to family risk/genetic counseling context
Typeform
Family Health History QuestionnaireA one-question-at-a-time family health history questionnaire using Typeform's signature conversational interface. It's visually polished and easy for respondents to complete, but its branching logic is pre-set rather than dynamically generated based on what the respondent identifies as most concerning. No adaptive interviewing or scoring layer.
O que faz bem
- Clean, engaging one-question-at-a-time UX
- Easy conditional logic for basic branching
- Strong template design and completion-rate optimization
Onde deixa a desejar
- No adaptive AI follow-up interview or voice AI option
- No automated per-response quality scoring
- No auto-generated clinical/report summary of findings
Perguntas frequentes
Quais perguntas estão no modelo “Family Medical History & Personal Risk Awareness Survey”?
O modelo inclui 13 perguntas prontas para usar, começando por: “Thanks for taking a few minutes to share your family's health background. This helps your care team spot patterns that m…” · “Which of these blood relatives' medical history do you know reasonably well?” · “For each condition, mark which of your blood relatives (that you know of) have had it.”. O conjunto completo aparece acima e todas as perguntas podem ser editadas.
Quanto tempo leva para responder a esta pesquisa?
Os participantes normalmente terminam as 13 perguntas em cerca de 7 minutos.
Posso personalizar este modelo?
Sim: cada pergunta, cada opção de resposta e a ordem podem ser editadas antes de publicar. Você pode adicionar ou remover perguntas, ou pedir ao editor com IA para refazer a pesquisa em torno do seu objetivo.
Este modelo é gratuito?
Sim. Abra no editor e comece a personalizar agora: não é preciso criar conta para testar, e o plano gratuito cobre a publicação da sua pesquisa.
Pronto para publicar?
Abra este modelo no editor. Tudo é seu para mudar antes de o primeiro participante ver.
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