Q01
Mensagem
Todos os modelosHealthcare & Clinical
Pesquisa sobre Experiência de Encaminhamento e Transferência de Pacientes
Acompanha o quanto os pacientes conseguem passar tranquilamente do encaminhamento ao atendimento efetivo por um especialista — facilidade de agendamento, clareza das instruções e comunicação entre os profissionais — com um acompanhamento por IA que identifica exatamente onde a transferência falhou ou funcionou bem. Desenvolvido para gestores de clínicas e equipes de coordenação do cuidado.
Perguntas de exemplo
Uma prévia do que há no modelo. Todas as perguntas podem ser editadas antes de publicar.
11 perguntas · ~6 min
Q02
Múltipla escolhaObrigatória
Para que tipo de especialista ou serviço você foi encaminhado? (Nota do modelo: substitua pela lista de especialidades mais relevante para sua clínica.)
- Cardiologia
- Ortopedia
- Dermatologia
- Fisioterapia
- Exames de imagem ou diagnósticos
- Saúde mental ou comportamental
- Outro especialista
Q03
Múltipla escolhaObrigatória
Quanto tempo se passou entre o encaminhamento e a realização (ou agendamento) da consulta com o especialista?
- Menos de 1 semana
- 1 a 2 semanas
- 3 a 4 semanas
- Mais de um mês
- Ainda não consegui agendar
Q04
Escala de opiniãoObrigatória
Quão claras foram as instruções que você recebeu sobre os próximos passos após o encaminhamento (por exemplo, para quem ligar, quais formulários ou autorizações eram necessários)?
Escala: 1 – 5
Mín:Nada clarasMáx:Extremamente claras
Q05
MatrizObrigatória
Avalie cada parte da sua experiência de encaminhamento.
4 linhas × 5 colunas
- Facilidade para agendar a consulta com o especialista
- Comunicação entre seu médico de referência e o consultório do especialista
- Quantidade de informações recebidas sobre o motivo do encaminhamento
- Tempo de espera entre o encaminhamento e a consulta
Colunas: Ruim · Regular · Bom · Muito bom · Excelente
Q06
Múltipla escolhaObrigatória
Você realizou a consulta para a qual foi encaminhado?
- Sim, eu realizei
- Ainda não, mas está agendada
- Não, decidi não ir
- Não, não consegui uma consulta
Q07
Escala de avaliaçãoObrigatória
De modo geral, como você avaliaria sua experiência com o processo de encaminhamento, do início ao fim?
Intervalo: 1 – 5
Mín:Muito ruimMáx:Excelente
Q08
Entrevista com IA
Para respondentes cujo encaminhamento foi atrasado, incompleto ou mal avaliado, reconstrua a falha específica: foi a documentação do encaminhamento, a autorização do plano de saúde, o agendamento com o consultório do especialista ou instruções pouco claras do próprio profissional. Concentre-se no ponto exato do processo em que as coisas deram errado e no que teria resolvido. Se o encaminhamento correu bem, investigue o que especificamente fez a transferência entre profissionais parecer perfeita, para que possa ser replicada com outros pacientes.
Q09
Escala de opinião
Com base em como seu encaminhamento foi conduzido, qual a probabilidade de você recomendar esta clínica a amigos ou familiares?
Escala: 0 – 10
Mín:Nada provávelMáx:Extremamente provável
Q10
Múltipla escolha
A qual faixa etária você pertence?
- Menos de 18
- 18 a 34
- 35 a 49
- 50 a 64
- 65 ou mais
Q11
Mensagem
Isso é tudo — muito obrigado! Suas respostas serão analisadas por nossa equipe de coordenação do cuidado para identificar onde as transferências de encaminhamento podem ser feitas de forma mais rápida e clara para futuros pacientes.
O que está incluído
Acompanhamento com IA
Sondagens adaptativas nas respostas abertas que revelam detalhes que um formulário estático deixaria passar.
Verificações de atenção
Proteções integradas contra respostas apressadas e participantes de baixa qualidade.
Textos escritos por IA
Redação, ordem e ramificações escritas pela IA, ajustadas ao seu objetivo de pesquisa.
Relatório automático
Temas, citações e um resumo em linguagem simples se escrevem sozinhos assim que as respostas chegam.
Como se compara
Analisamos os modelos mais parecidos de outras ferramentas de pesquisa. Veja o que elas fazem bem e onde este modelo vai além.
Por que este modelo
- Includes an AI follow-up interview that automatically triggers for respondents whose referral was delayed, incomplete, or rated poorly, and probes to reconstruct exactly where the handoff broke down or worked well — something a static form can't do.
- Uses a matrix question to rate distinct parts of the referral journey (scheduling, instructions, communication) alongside a separate overall experience rating, so practice managers see both granular and holistic views.
- Pairs objective process metrics (time between referral and appointment, completion status, clarity of instructions) with recommendation likelihood and demographic segmentation, then rolls it all into an auto-generated report.
- Opens and closes with conversational chat messages that set expectations and confirm care-coordination staff will review responses, which reads more like a guided conversation than a cold intake form.
Jotform
Patient Referral Form TemplateThis is a static intake-style form for capturing referral details (e.g., patient info, referring provider, specialist), not a post-referral experience/feedback survey. It's fielding-ready as a document-style form but doesn't measure how the handoff felt to the patient. Jotform's strength is broad customization and integrations rather than experience research.
O que faz bem
- Highly customizable drag-and-drop form builder
- Free tier available
- Wide range of integrations with EHR/CRM-adjacent tools
Onde deixa a desejar
- No adaptive AI follow-up probing on delayed or poor-quality referrals
- No automated per-response quality scoring or synthesized report
- No transparent, publishable prompt/methodology for how responses are analyzed
SurveySparrow
Free Patient Referral Form Template | For Medical InstitutionsFramed as a referral intake form for medical institutions rather than a survey tracking the patient's referral-to-appointment experience. Its conversational, chat-like question flow is a genuine strength for completion rates, but it stops at data collection with no deeper diagnostic layer. Free to use, per the page.
O que faz bem
- Conversational, chat-style question flow
- Mobile-friendly design
- Free template offering
Onde deixa a desejar
- No adaptive AI interview to pinpoint where a handoff broke down
- No automated quality scoring per response
- No auto-generated analysis report for care coordination teams
Typeform
Patient Referral Form TemplateAnother referral-intake-oriented template rather than a purpose-built patient experience/handoff survey. Typeform's polished, one-question-at-a-time interface is a genuine usability strength, but the template is a fixed question set with no dynamic branching into experience diagnostics. Good for basic intake, not for root-cause analysis of referral friction.
O que faz bem
- Polished, one-question-at-a-time interface with strong completion UX
- Easy visual customization
- Established brand familiarity among respondents
Onde deixa a desejar
- Static question set with no adaptive AI follow-up for poorly-rated referrals
- No automated per-response quality scoring
- No voice AI interview option or auto-generated diagnostic report
Perguntas frequentes
Quais perguntas estão no modelo “Pesquisa sobre Experiência de Encaminhamento e Transferência de Pacientes”?
O modelo inclui 11 perguntas prontas para usar, começando por: “Agradecemos por dedicar alguns minutos para compartilhar como foi seu encaminhamento recente. Suas respostas são totalme…” · “Para que tipo de especialista ou serviço você foi encaminhado? (Nota do modelo: substitua pela lista de especialidades m…” · “Quanto tempo se passou entre o encaminhamento e a realização (ou agendamento) da consulta com o especialista?”. O conjunto completo aparece acima e todas as perguntas podem ser editadas.
Quanto tempo leva para responder a esta pesquisa?
Os participantes normalmente terminam as 11 perguntas em cerca de 6 minutos.
Posso personalizar este modelo?
Sim: cada pergunta, cada opção de resposta e a ordem podem ser editadas antes de publicar. Você pode adicionar ou remover perguntas, ou pedir ao editor com IA para refazer a pesquisa em torno do seu objetivo.
Este modelo é gratuito?
Sim. Abra no editor e comece a personalizar agora: não é preciso criar conta para testar, e o plano gratuito cobre a publicação da sua pesquisa.
Pronto para publicar?
Abra este modelo no editor. Tudo é seu para mudar antes de o primeiro participante ver.
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