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Questionário de Histórico Médico do Paciente
Captura o histórico de saúde de um paciente novo ou recorrente, medicamentos atuais, alergias e histórico familiar antes de uma consulta clínica, com um acompanhamento por IA que esclarece detalhes vagos ou incompletos de sintomas e condições, para que os profissionais de saúde tenham uma visão mais completa sem uma conversa apressada no consultório.
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Questionário de Histórico Médico do Paciente
Bem-vindo(a)! Antes da sua consulta, gostaríamos de entender o seu histórico de saúde para que sua equipe de cuidados esteja preparada. Isso leva cerca de 6 a 8 minutos, e suas respostas permanecem no seu prontuário médico confidencial.
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Tema Padrão. Você pode mudar as cores e as fontes.
Perguntas de exemplo
Uma prévia do que há no modelo. Todas as perguntas podem ser editadas antes de publicar.
13 perguntas · ~8 min
Q01
Múltipla escolhaObrigatória
Com qual das seguintes condições você já foi diagnosticado(a)?
- Pressão alta
- Diabetes
- Doença cardíaca
- Asma ou doença pulmonar
- Câncer
- Depressão ou ansiedade
- Distúrbio da tireoide
- Nenhuma destas
Q02
Texto longo
Por favor, liste quaisquer cirurgias ou internações atuais ou passadas, incluindo as datas aproximadas.
Q03
Matriz
Para cada medicamento que você toma atualmente, com que consistência você o toma conforme prescrito?
3 linhas × 5 colunas
- Medicamento 1
- Medicamento 2
- Medicamento 3
Colunas: Sempre conforme prescrito · Geralmente · Às vezes · Raramente · Não estou tomando atualmente
Q04
Múltipla escolhaObrigatória
Você tem alguma alergia conhecida a medicamentos, alimentos ou ambiental?
- Nenhuma alergia conhecida
- Sim, alergia a medicamento
- Sim, alergia alimentar
- Sim, alergia ambiental
Q05
Texto longo
Se você selecionou uma alergia acima, descreva a reação que teve (por exemplo, erupção cutânea, inchaço, dificuldade para respirar).
Q06
Múltipla escolhaObrigatória
Algum dos seus familiares próximos (pais, irmãos, filhos) foi diagnosticado com doença cardíaca, diabetes, câncer ou uma condição genética?
- Sim
- Não
- Não tenho certeza
Q07
Múltipla escolhaObrigatória
Nos últimos 30 dias, com que frequência você usou produtos de tabaco?
- Nenhuma vez
- 1 a 5 dias
- 6 a 15 dias
- 16 a 29 dias
- Diariamente
Q08
Múltipla escolha
Nos últimos 30 dias, em média, quantos dias por semana você consumiu uma bebida alcoólica?
- 0 dias
- 1 a 2 dias
- 3 a 4 dias
- 5 a 6 dias
- Todos os dias
Q09
Escala de opiniãoObrigatória
Nas últimas 2 semanas, como você avaliaria a sua saúde física geral?
Escala: 1 – 5
Mín:Muito ruimMáx:Excelente
Q10
Entrevista com IA
Investigue qualquer condição, sintoma ou medicamento que o respondente tenha indicado como contínuo ou pouco claro, especialmente qualquer diagnóstico marcado na lista de condições ou na pergunta sobre alergias. Pergunte quando começou, como está sendo controlado ou tratado atualmente, se está sob controle e se algo mudou recentemente. Se ele relatou uma avaliação baixa de saúde geral, explore com cuidado o que está causando isso e se está relacionado a uma condição já mencionada ou a algo novo.
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Obrigado por compartilhar essas informações. Apenas algumas perguntas rápidas de perfil para finalizar.
Q11
Número
Qual é a sua idade?
Q12
Múltipla escolha
Qual é o sexo atribuído a você no nascimento?
- Feminino
- Masculino
- Intersexo
- Prefiro não informar
Q13
Múltipla escolha
Qual é a sua situação atual de plano de saúde?
- Plano de saúde particular
- Medicare/Medicaid
- Sem cobertura
- Outro
- Prefiro não informar
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Tudo pronto — obrigado. Suas respostas serão adicionadas ao seu prontuário médico confidencial e revisadas pela sua equipe de cuidados antes da sua consulta.
O que está incluído
Acompanhamento com IA
Sondagens adaptativas nas respostas abertas que revelam detalhes que um formulário estático deixaria passar.
Verificações de atenção
Proteções integradas contra respostas apressadas e participantes de baixa qualidade.
Textos escritos por IA
Redação, ordem e ramificações escritas pela IA, ajustadas ao seu objetivo de pesquisa.
Relatório automático
Temas, citações e um resumo em linguagem simples se escrevem sozinhos assim que as respostas chegam.
Como se compara
Analisamos os modelos mais parecidos de outras ferramentas de pesquisa. Veja o que elas fazem bem e onde este modelo vai além.
Por que este modelo
- Includes an AI follow-up interview step that specifically probes any condition, symptom, or medication the patient flagged as ongoing or unclear — reducing rushed in-office clarification.
- Combines structured clinical data capture (diagnosed conditions, surgeries/hospitalizations, medication adherence via a matrix question, allergies and reactions, family history) with adaptive conversational depth.
- Captures lifestyle and risk factors (tobacco use, alcohol frequency, self-rated physical health) alongside demographic and insurance details in one guided flow.
- Opens and closes with clear chat-based framing so patients understand the purpose and next steps, ending in an auto-generated summary for the clinical record.
Jotform
New Client Intake and Medical History Form (HIPAA)A fielding-ready static form template aimed at HIPAA-conscious intake, covering standard client and medical history fields. It's built for form-filling rather than conversational data gathering, and customization relies on Jotform's drag-and-drop builder rather than adaptive logic.
O que faz bem
- HIPAA-oriented positioning for healthcare use cases
- Established drag-and-drop form builder with wide template library
- Likely supports e-signature and file upload fields common to intake forms
Onde deixa a desejar
- No adaptive AI follow-up to clarify vague symptom or condition entries
- No per-response quality scoring
- No published methodology for how clinical nuance is captured beyond static fields
Typeform
Patient Medical History Form TemplateA fielding-ready, single-question-at-a-time template well-suited to patient history collection, benefiting from Typeform's clean conversational UI. However, its branching logic is pre-set and can't dynamically probe unclear answers in real time the way an AI interview can.
O que faz bem
- Polished conversational one-question-per-screen UI likely improves completion rates
- Simple template structure suited to non-technical clinic staff setup
- Mobile-friendly design common to Typeform forms
Onde deixa a desejar
- No adaptive AI follow-up for incomplete or vague symptom/condition answers
- No automated quality scoring of responses
- No voice AI interview option
SurveyMonkey
Medical History Form TemplateA fielding-ready static survey template from a broadly trusted survey platform, likely paired with SurveyMonkey's standard analytics and reporting tools. It covers general medical history capture but, like other form builders, lacks any mechanism to dynamically clarify ambiguous responses.
O que faz bem
- Backed by SurveyMonkey's established analytics and reporting suite
- Broad template library and familiar respondent experience
- Straightforward setup for standard medical history capture
Onde deixa a desejar
- No adaptive AI follow-up interview to clarify vague symptom or medication details
- No automated per-response quality scoring
- No transparent prompt methodology since there's no AI interview layer
SurveySparrow
Family Medical History Questionnaire TemplateA fielding-ready conversational-style template, but its scope is narrower — focused specifically on family medical history rather than a full pre-visit patient intake covering current medications, allergies, and personal history. Like other builders here, it relies on static logic rather than adaptive AI clarification.
O que faz bem
- Chat-style conversational format similar to messaging apps
- Focused specifically on family history collection
- Likely offers branching logic for basic personalization
Onde deixa a desejar
- Narrower scope than a full patient intake — doesn't cover current medications, personal surgical history, or insurance/demographics in one flow
- No adaptive AI follow-up to probe ongoing or unclear conditions
- No automated response quality scoring or voice AI interview option
Perguntas frequentes
Quais perguntas estão no modelo “Questionário de Histórico Médico do Paciente”?
O modelo inclui 13 perguntas prontas para usar, começando por: “Com qual das seguintes condições você já foi diagnosticado(a)?” · “Por favor, liste quaisquer cirurgias ou internações atuais ou passadas, incluindo as datas aproximadas.” · “Para cada medicamento que você toma atualmente, com que consistência você o toma conforme prescrito?”. O conjunto completo aparece acima e todas as perguntas podem ser editadas.
Quanto tempo leva para responder a esta pesquisa?
Os participantes normalmente terminam as 13 perguntas em cerca de 8 minutos.
Posso personalizar este modelo?
Sim: cada pergunta, cada opção de resposta e a ordem podem ser editadas antes de publicar. Você pode adicionar ou remover perguntas, ou pedir ao editor com IA para refazer a pesquisa em torno do seu objetivo.
Este modelo é gratuito?
Sim. Abra no editor e comece a personalizar agora: não é preciso criar conta para testar, e o plano gratuito cobre a publicação da sua pesquisa.
Pronto para publicar?
Abra este modelo no editor. Tudo é seu para mudar antes de o primeiro participante ver.
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